孫萬里等

目前針對(duì)慢性丙型肝炎（Chronic hepatitis C， CHC）的標(biāo)準(zhǔn)治療方案為聚乙二醇干擾素（Pegylated interferon， PEG-IFN）聯(lián)合利巴韋林（Ribavirin， RBV），但獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（Sustained virogic response， SVR）的患者只有54%-63%，感染丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）基因型1的患者SVR率僅為40-50% [1，2]。影響治療效果的因素既有宿主因素，也有病毒因素。宿主因素包括白細(xì)胞介素28B（Interleukin 28B， IL28B）基因多態(tài)性、年齡、性別、種族、肝纖維化程度和肥胖等，病毒因素包括HCV基因型、病毒載量、治療過程中病毒的動(dòng)力學(xué)等[3]。其中IL28B基因多態(tài)性是CHC患者治療SVR最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因素[4]。

由于PEG-IFN治療費(fèi)用昂貴且副作用嚴(yán)重，在治療前剔除治療效果不好的患者既節(jié)約費(fèi)用又可減少患者痛苦。盡管IL28B基因rs129798600 CC基因型患者應(yīng)答率顯著高于CT及TT基因型患者，但一項(xiàng)基于中國(guó)人群的研究表明HCV基因型1且CC基因型的患者SVR為63.49% [5]。完全早期病毒學(xué)應(yīng)答（Complete early virologic response， cEVR， 定義為治療第12周檢測(cè)不到血清HCV RNA）是SVR最可靠的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一 [6]。最近國(guó)外的一項(xiàng)研究表明，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-glutamyl transferase，GGT）活性可以在IL28B基因型基礎(chǔ)上進(jìn)一步對(duì)PEG-IFN聯(lián)合RBV治療CHC患者的應(yīng)答做出預(yù)測(cè)[7]，提示肝功能指標(biāo)有可能在IL28B基因多態(tài)性基礎(chǔ)上對(duì)CHC治療應(yīng)答提供進(jìn)一步信息。本研究回顧性分析感染HCV基因型1的中國(guó)CHC患者rs129798600基因多態(tài)性及常用肝功能指標(biāo)基線水平與cEVR的關(guān)系，探討常規(guī)指標(biāo)是否可以在IL28B基因多態(tài)性基礎(chǔ)上對(duì)HCV基因型1患者的SRV做出進(jìn)一步的預(yù)測(cè)，為治療前剔除難治性患者提供科學(xué)參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1病例來源對(duì)象

本研究的所有對(duì)象來自大連市第六人民醫(yī)院及沈陽傳染病醫(yī)院2009年1月至2012年12月期間的門診患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)制定的《丙型肝炎防治指南》中的規(guī)定。納入標(biāo)準(zhǔn)為：HCV抗體陽性且HCV RNA陽性；未接受過針對(duì)CHC的治療；具有實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)資料；具備全血和血清樣本可進(jìn)行IL28B和HCV基因分型檢測(cè)；接受PEG-IFN聯(lián)合RBV標(biāo)準(zhǔn)治療且具有基線和第12周HCV定量數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：HIV及其它肝炎病毒感染；酒精性或藥物性肝病。選擇其中HCV基因型1的患者共384例進(jìn)行分析。

標(biāo)本收集及核酸提取：所有標(biāo)本均在患者治療之前進(jìn)行收集并分裝保存于-80℃。基因組DNA及HCV RNA采用Qiagen離心柱試劑盒，按照說明書進(jìn)行操作。所有參與患者簽署知情同意書并獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 主要儀器與試劑

血球計(jì)數(shù)儀及配套試劑由日本希森美康公司生產(chǎn)，全自動(dòng)生化分析儀由日本日立公司生產(chǎn)，配套試劑由上海復(fù)星診斷生產(chǎn)。熒光定量PCR儀為美國(guó)ABI公司產(chǎn)品7500?；蚪MDNA及HCV RNA提取試劑盒為深圳凱杰生物技術(shù)公司產(chǎn)品。HCV RNA采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR試劑盒為深圳凱杰生物技術(shù)公司產(chǎn)品，檢測(cè)下限為100 IU/mL。

1.3 檢測(cè)方法

IL28B與HCV基因分型：IL28B及HCV基因分型采用測(cè)序法檢測(cè)。提取好的DNA和RNA直接送上海英駿生物技術(shù)公司進(jìn)行測(cè)序及結(jié)果分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。等位基因頻率進(jìn)行哈代-溫伯格平衡分析。分類變量采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。連續(xù)變量之間的比較采用t檢驗(yàn)。各因素與SVR的關(guān)系采用多元Logistic回歸分析。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本特征比較：發(fā)生cEVR患者的年齡顯著低于未發(fā)生cEVR（Non-cEVR）患者，而男性比例與ALT水平則顯著高于后者，其它指標(biāo)無顯著差異（表1）。

2.2患者各項(xiàng)指標(biāo)正常率比較：患者中小于40歲、、男性、IL28B基因型CC、HCV RNA小于40000 IU/mL、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）大于90U/L、其它各項(xiàng)指標(biāo)處于正常參考范圍以外（異常）的患者比例如表2所示。cEVR患者中小于40歲、男性、IL28B基因型CC、ALT大于90U/L、堿性磷酸酶（ALP）異常者比例顯著高于Non-cEVR患者，而GGT活性異常患者的比例則顯著低于Non-cEVR患者。

2.3與cEVR相關(guān)的獨(dú)立因素：以cEVR為因變量，患者中小于40歲、、男性、IL28B基因型CC、HCV RNA小于40000 IU/mL、ALT大于90U/L、其它各項(xiàng)指標(biāo)異常為自變量進(jìn)行Logistic條件回歸分析，只有IL28B基因型CC和年齡小于40歲為發(fā)生cEVR的獨(dú)立相關(guān)因素（表3）。

2.4IL28B基因型CC和CT基因型患者cEVR的獨(dú)立相關(guān)因素：將患者按照IL28B基因型CC和CT基因型分類，分別以cEVR為因變量，患者中小于40歲、、男性、IL28B基因型CC、HCV RNA小于40000 IU/mL、ALT大于90U/L、其它各項(xiàng)指標(biāo)異常為自變量進(jìn)行Logistic條件回歸分析，發(fā)現(xiàn)在IL28B基因型CC患者中，年齡小于40歲、ALT大于90 U/L、GGT異常為cEVR的獨(dú)立相關(guān)因素，而基因型CT患者中，年齡小于40歲和總膽汁酸異常為cEVR的獨(dú)立相關(guān)因素（表4）。

3 討論

以往的研究表明，PEG-IFN聯(lián)合RBV治療CHC的主要影響因素為HCV基因型，感染HCV基因型1的患者SVR顯著低于感染其它基因型的患者[1]，但中國(guó)人感染HCV基因型1的患者SVR卻顯著高于歐美人群[5]，其原因是患者IL28B基因rs129798600位點(diǎn)CC型CHC患者接受PEG-IFN聯(lián)合RBV治療時(shí)具有更高的SVR[4]，中國(guó)人CC型頻率顯著高于CT型頻率，而SVR最差的TT型在中國(guó)人群中比例極低[8]。即便IL28B基因rs129798600位點(diǎn)CC型具有更高的SVR，仍然有相當(dāng)比例的HCV基因型1且rs129798600位點(diǎn)CC型的CHC患者無法產(chǎn)生SVR。鑒于cEVR是SVR非常重要的指標(biāo)，也是判斷治療是否有效的基本依據(jù)，本文分析了HCV基因型1患者接受PEG-IFN聯(lián)合RBV治療時(shí)cEVR與患者年齡、性別、rs129798600基因型、HCV RNA載量以及常規(guī)肝功能指標(biāo)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)年齡和rs129798600基因型與cEVR獨(dú)立相關(guān)，這一結(jié)論與其它研究一致[5，7]。

為了進(jìn)一步研究常規(guī)肝功能指標(biāo)能否對(duì)HCV基因型1的患者在IL28B基因分型的基礎(chǔ)上對(duì)cEVR進(jìn)行進(jìn)一步預(yù)測(cè)，本研究對(duì)患者根據(jù)rs129798600基因型分為兩組，分別進(jìn)行Logistic條件回歸分析，發(fā)現(xiàn)對(duì)于CC基因型患者，年齡、ALT水平和GGT水平都是cEVR的獨(dú)立相關(guān)因素，年齡低于40歲、ALT水平高于90U/L或GGT正常的患者更容易產(chǎn)生cEVR；而對(duì)于CT基因型患者，年齡和總膽汁酸（Tbil）為cEVR的獨(dú)立相關(guān)因素。

由于HCV基因型1感染治療效果較差，美國(guó)肝臟病學(xué)會(huì)于2011年的更新指南中推薦采用三聯(lián)療法進(jìn)行治療，即在PEG-IFN和RBV聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上增加直接抗病毒治療[9]。即使采用三聯(lián)療法，IL28B基因多態(tài)性仍然是影響治療效果的最重要因素[10]?？紤]到三聯(lián)療法的昂貴成本、副作用以及可能出現(xiàn)的病毒耐藥，對(duì)HCV基因型1的患者在治療之前進(jìn)行分類，選擇合適的患者接受合適的治療方案，在臨床上具有重要意義。本研究結(jié)果表明，患者年齡、ALT水平和GGT水平是IL28B基因rs129798600位點(diǎn)CC型患者cEVR的獨(dú)立相關(guān)因素，可以考慮選擇年齡小于40歲、ALT>90 U/L和GGT正常的患者接受PEG-IFN聯(lián)合RBV治療方案，其他患者則考慮接受三聯(lián)療法。而對(duì)于rs129798600位點(diǎn)CT型患者，則可以考慮對(duì)年齡小于40歲和Tbil異常的患者進(jìn)行PEG-IFN聯(lián)合RBV治療，對(duì)其他患者進(jìn)行三聯(lián)治療。然而，本研究結(jié)果僅僅是初步結(jié)果，這一方案是否具有臨床應(yīng)用價(jià)值還需要大量的臨床驗(yàn)證進(jìn)行支持。

總之，本研究結(jié)果初步表明，常規(guī)肝功能項(xiàng)目和IL-28B基因多態(tài)性可以為感染HCV基因型1的CHC患者的治療方案提供進(jìn)一步的信息，對(duì)CHC患者的個(gè)性化治療具有重要參考價(jià)值。

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