李中瑞

兩年以來(lái)，我科共收治 9 例特重度燒傷患者，而我科無(wú)專設(shè)燒傷監(jiān)護(hù)病房及懸浮床等?？茥l件，在物質(zhì)條件相對(duì)較差，人員少，經(jīng)驗(yàn)不足的情況下，對(duì)患者實(shí)施嚴(yán)密隔離，對(duì)生命體征、出入液量進(jìn)行嚴(yán)密觀察，為醫(yī)生判斷病情，采取有效治療措施提供有力依據(jù)。對(duì)病人實(shí)行定時(shí)翻身，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、導(dǎo)管管理，對(duì)于減少并發(fā)癥，達(dá)到治療目的，有著非常重要的作用?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下：

1 臨床資料

我科于 2011年8月-2013 年 6 月共收治 9 例燒傷總面積達(dá) 82%-100%的患者，年齡在 34-56 歲，平均 45 歲。1 例為女性患者。其中Ⅲ燒傷51%-86%，全部合并呼吸道灼傷。入院后及時(shí)予補(bǔ)液抗休克、氣管切開(kāi)、清創(chuàng)處理，防治感染及等治療。經(jīng)過(guò)7-156天積極的治療和護(hù)理，1位患者治愈出院，1位患者仍在院治療，4位患者死亡，3位患者由于經(jīng)濟(jì)原因放棄治療出院。

2 護(hù)理措施

2.1 休克期

迅速建立有效的靜脈通道，快速補(bǔ)充血容量，糾正休克。患者均為特重度燒傷，無(wú)法利用淺表血管進(jìn)行靜脈穿刺，入ICU后立即給予雙腔或三腔中心靜脈導(dǎo)管，于左/右鎖骨下靜脈置管，保證了休克期液體的快速輸入，同時(shí)給予監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。積極配血，及時(shí)輸入血漿，保證患者有效血容量。密切觀察患者生命體征及每小時(shí)尿量，嚴(yán)格依據(jù)尿量、血壓、中心靜脈壓和動(dòng)脈血?dú)夥治鲋档淖兓{(diào)整輸液速度。快速靜脈輸液時(shí)，應(yīng)用加熱裝置，對(duì)于冰冷液體給予加溫，以免因大量輸入溫度較低的液體引起不良反應(yīng)。

患者入ICU后立即檢查鼻腔、口腔及時(shí)清除分泌物，急行氣管切開(kāi)術(shù)，予以呼吸機(jī)輔助呼吸，當(dāng)患者自主呼吸恢復(fù)良好，動(dòng)脈血?dú)夥治稣：?，脫離呼吸機(jī)，給予氣管切開(kāi)處吸氧、霧化吸入。

2.2 感染期

2.2.1 防止感染的護(hù)理

患者入ICU后，給予單間嚴(yán)密隔離，專人看護(hù)，其余醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房，洗手，穿隔離衣。嚴(yán)格無(wú)菌操作，接觸病人前洗手并戴無(wú)菌手套。嚴(yán)格控制探視，防止交叉感染的發(fā)生。病室每日循環(huán)風(fēng)空氣消毒機(jī)消毒2次，每次2小時(shí)?；颊叽矄蔚任锲肥褂们斑M(jìn)行滅菌，床旁診療器械，如聽(tīng)診器等每日消毒2次。

護(hù)理過(guò)程中密切觀察創(chuàng)面滲出液的量、顏色、氣味；密切觀察生命體征、意識(shí)狀況變化、胃腸道反應(yīng)，注意是否存在膿毒癥的表現(xiàn)，意識(shí)改變常是其早期出現(xiàn)的癥狀。同時(shí)注意創(chuàng)面情況，若原來(lái)干燥的焦痂變得潮濕、腐爛，創(chuàng)面有出血點(diǎn)等都是感染的征象。若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，及時(shí)做好創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)，以便根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用抗生素。

2.2.2 心理護(hù)理

清醒患者的心理壓力甚為嚴(yán)重。燒傷后的恐懼；身體的疼痛，活動(dòng)不便；患者與家屬完全隔絕，無(wú)法得到溝通， 患者心理上會(huì)有孤獨(dú)感；特別是擔(dān)心病情發(fā)展及因容貌和形體的改變而影響生活、工作。因患者氣管切開(kāi)，故不容易交流。我們?cè)谧o(hù)理時(shí)，應(yīng)對(duì)患者態(tài)度和藹，耐心傾聽(tīng)病人的不良感受，給予真誠(chéng)的安慰和勸導(dǎo)，取得患者的信任，使其消除顧慮、積極配合治療。

2.2.3 氣道管理

妥善固定氣管套管并給予四肢相應(yīng)的約束，防止非計(jì)劃性拔管?；颊邭夤芮虚_(kāi)，應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化，按需吸痰，尤為重要。床頭抬高30—45°，呼吸機(jī)集水杯低于患者肺部水平，及時(shí)傾倒呼吸機(jī)冷凝水，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。清除氣管套管氣囊上滯留物，每天兩次，選擇合適吸痰管型號(hào)，吸痰前后充分給氧，兩次吸痰間，簡(jiǎn)易呼吸器加壓給氧、膨肺，防止肺泡塌陷。吸痰過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，并嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征變化。脫呼吸機(jī)后，持續(xù)霧化吸入，加強(qiáng)氣道濕化，防止痰痂形成。

2.2.4 動(dòng)靜脈置管護(hù)理

患者皮膚燒傷，無(wú)法應(yīng)用袖帶測(cè)量血壓及粘貼心電監(jiān)護(hù)電極。必須通過(guò)動(dòng)靜脈置管監(jiān)測(cè)血壓、中心靜脈壓、心率等生命體征變化。而動(dòng)靜脈置管的固定及維護(hù)極具挑戰(zhàn)。

中心靜脈導(dǎo)管一般通過(guò)縫線，固定于皮膚。記錄導(dǎo)管外露長(zhǎng)度，每班交接。導(dǎo)管遠(yuǎn)端、三通閥及輸液管道接頭處，無(wú)菌巾包裹后運(yùn)用膠布纏繞。發(fā)現(xiàn)污染及時(shí)更換。

動(dòng)脈測(cè)壓管不僅可以觀察患者血壓，進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，而且通過(guò)血壓波形，監(jiān)測(cè)患者心率。一般患者選擇橈動(dòng)脈置管，無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)后，使用透明敷貼固定，紗布被滲出液污染及時(shí)更換?；蛘邞?yīng)用水膠體泡沫敷料覆蓋（效果好，代價(jià)高）。導(dǎo)管各連接口無(wú)菌紗布包裹。

導(dǎo)管護(hù)理過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，接頭消毒確保用力擦拭15秒，待干。所有管道中無(wú)血跡殘留。每天評(píng)估患者及導(dǎo)管情況，病情穩(wěn)定后及時(shí)拔除，如有感染征兆，留取導(dǎo)管血、外周血細(xì)菌培養(yǎng)，并在拔除導(dǎo)管時(shí)，使用無(wú)菌剪剪取管尖5cm行細(xì)菌培養(yǎng)。

3 體會(huì)

特重度燒傷病人的護(hù)理，需要我們護(hù)理人員特別的耐心和細(xì)心，不怕臟，不怕累，也需要醫(yī)護(hù)人員特別的慎獨(dú)精神，從嚴(yán)要求自己，任何一個(gè)人很小的失誤，都可能給病人帶來(lái)巨大的傷害。我們護(hù)理人員要不斷充實(shí)自己，學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技能，加強(qiáng)急救知識(shí)培訓(xùn)，并應(yīng)用于臨床實(shí)際工作中，使更多的患者得到康復(fù)。