顧英華

摘要：文章結(jié)合社區(qū)居民健康檔案工作的實(shí)踐，在充分論述居民健康檔案的意義和簡(jiǎn)要介紹基本內(nèi)容、管理與使用、存在的主要問題后，著重對(duì)加強(qiáng)居民健康檔案的建立和管理提出了要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，責(zé)任到人；加強(qiáng)宣傳，廣泛參與；嚴(yán)格要求，加強(qiáng)監(jiān)督；健全制度，加強(qiáng)規(guī)范；完善存儲(chǔ)，保障安全；統(tǒng)一管理，有效利用等六條建議。

關(guān)鍵詞：社區(qū)居民健康檔案醫(yī)療衛(wèi)生

居民健康檔案是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在為社區(qū)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中形成的規(guī)范記錄，是以居民個(gè)人健康為核心、貫穿整個(gè)生命過程、涵蓋各種健康相關(guān)因素，滿足居民自我保健和健康管理、健康決策需要的系統(tǒng)化信息資源。

目前，此項(xiàng)工作正在緊鑼密鼓的進(jìn)行。那么建立社區(qū)居民健康檔案的真正價(jià)值體現(xiàn)在哪里？又如何加強(qiáng)此項(xiàng)工作的規(guī)范化，將好事辦好？筆者結(jié)合本單位三年來的實(shí)踐，對(duì)此作些思考。

一、建立居民健康檔案的意義

（一）提高自我保健能力。居民健康檔案是自我保健不可缺少的醫(yī)學(xué)資料，居民可以通過身份安全認(rèn)證、授權(quán)查閱自己的健康檔案。居民通過對(duì)一段時(shí)間內(nèi)相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查及接受衛(wèi)生服務(wù)效果的數(shù)據(jù)比較，可發(fā)現(xiàn)自身健康狀況的變化及疾病發(fā)展趨向等，能提高自我預(yù)防保健意識(shí)和識(shí)別健康危險(xiǎn)因素的能力，主動(dòng)接受醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的健康咨詢和指導(dǎo)，提高自我保健能力。

（二）提供輔助診斷依據(jù)。居民健康檔案是醫(yī)生評(píng)價(jià)居民個(gè)體健康水平并針對(duì)個(gè)體進(jìn)行醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)的重要依據(jù)。通過長(zhǎng)期管理和照顧病人，醫(yī)生有更多的機(jī)會(huì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、辨識(shí)病人現(xiàn)存的健康危險(xiǎn)因素，評(píng)估其健康狀況的動(dòng)態(tài)變化，有助于恰當(dāng)?shù)卦\斷疾病，開展個(gè)體化的藥物和非藥物治療，針對(duì)性地提供預(yù)防、保健、醫(yī)療服務(wù)。

（三）提供科研教學(xué)資源。居民健康檔案收集一個(gè)人從出生到死亡的整個(gè)過程中其健康狀況的發(fā)展變化以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄，資料的全面性和連續(xù)性還可以為各種不同類型的課題研究提供良好素材，也有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和全科醫(yī)療思維能力。

（四）滿足健康決策需要。衛(wèi)生行政管理部門可以利用健康檔案客觀評(píng)價(jià)居民健康水平、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)以及衛(wèi)生服務(wù)工作的質(zhì)量和效果，為區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生政策制定提供科學(xué)決策依據(jù)；能夠了解和掌握社區(qū)居民的健康狀況和疾病構(gòu)成，為篩選高危人群、開展疾病管理，采取針對(duì)性預(yù)防措施奠定基礎(chǔ)。

二、居民健康檔案的基本內(nèi)容

居民健康檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄等四個(gè)方面：

（一）個(gè)人基本情況信息。包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。

（二）健康體檢。包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及用藥情況、健康評(píng)價(jià)等。

（三）重點(diǎn)人群健康管理記錄。包括國(guó)家基本衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神病患者等各類重點(diǎn)人群的健康管理記錄。

（四）其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄等。

三、居民健康檔案的管理與使用

（一）健康檔案的管理分工。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案。同時(shí)與其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息及時(shí)匯總，更新健康檔案。各級(jí)衛(wèi)生行政管理部門負(fù)責(zé)健康檔案的監(jiān)督與管理。

（二）健康檔案的保管和存放。居民健康檔案的存放和保管可根據(jù)人員編制情況而定，可以單獨(dú)設(shè)立檔案室，也可以根據(jù)機(jī)構(gòu)實(shí)際情況確定專職檔案管理人員或由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員兼職管理。健康檔案原則上應(yīng)長(zhǎng)期保存，對(duì)有些使用頻率很高的檔案，要及時(shí)更新有關(guān)資料，確保健康檔案完整、安全。

（三）健康檔案的使用。在為居民建立健康檔案的同時(shí)，應(yīng)為其填寫和發(fā)放居民健康檔案信息卡，告知在復(fù)診或隨訪時(shí)使用。當(dāng)已建檔居民復(fù)診或隨訪時(shí)，應(yīng)持居民健康檔案信息卡，由醫(yī)護(hù)人員調(diào)取居民健康檔案。入戶服務(wù)或隨訪重點(diǎn)管理人群時(shí)，在確定入戶服務(wù)或隨訪對(duì)象后，由入戶服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對(duì)象的居民健康檔案，并當(dāng)日交回健康檔案存放室。

四、居民健康檔案管理中存在的問題

目前，在居民健康檔案的建檔管理工作中還存在諸多問題，主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：一是工作條件不完善。健康檔案管理的機(jī)構(gòu)、人員、經(jīng)費(fèi)和設(shè)施等保障措施普遍比較薄弱。二是制度不健全。目前居民健康檔案工作中的收集范圍、管理業(yè)務(wù)、利用權(quán)限等還缺乏健全、配套的業(yè)務(wù)制度，一定程度上存在隨意性。三是信息采集難。建立居民健康檔案，前提是需要深入居民家庭，逐項(xiàng)核實(shí)，逐一登記，采集健康信息和收集相關(guān)材料。但居民的居住情況十分復(fù)雜，如人戶分離，留守老人居多等，對(duì)信息采集中涉及的問題只能得到模糊的解答，準(zhǔn)確性欠缺；對(duì)精神病疾患等健康信息，很多居民更是諱莫如深，有的還存在抵觸情緒。

五、加強(qiáng)居民健康檔案建設(shè)的幾點(diǎn)想法

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，責(zé)任到人。要充分認(rèn)識(shí)建立城鄉(xiāng)居民健康檔案工作的必要性和重要性，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。特別是各級(jí)政府應(yīng)把建立居民健康檔案工作作為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度建設(shè)、實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要內(nèi)容，納入重要議事日程，為健康檔案工作提供人、財(cái)、物條件。衛(wèi)生行政管理部門作為建立城鄉(xiāng)居民健康檔案工作的責(zé)任主體，要結(jié)合本地區(qū)各單位實(shí)際制訂行之有效的工作目標(biāo)、實(shí)施方案和評(píng)價(jià)考核機(jī)制；檔案行政管理部門要依法發(fā)揮對(duì)檔案工作的監(jiān)督、指導(dǎo)作用，與衛(wèi)生部門既有分工又形成合力，積極推動(dòng)居民健康檔案工作的有效開展。

（二）加強(qiáng)宣傳，廣泛參與。要充分發(fā)揮廣播、電視、報(bào)刊、網(wǎng)絡(luò)等媒體作用，積極宣傳建立城鄉(xiāng)居民健康檔案是居民享有均等化公共衛(wèi)生服務(wù)的重要體現(xiàn)，是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居民提供高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效途徑。提高居民的建檔意識(shí)，引導(dǎo)居民自覺參與建檔工作，努力提高建檔質(zhì)量。

（三）嚴(yán)格要求，加強(qiáng)監(jiān)督。建立居民健康檔案已是國(guó)家統(tǒng)一部署的一項(xiàng)重要工作。2009年7月，衛(wèi)生部制定的《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》將城鄉(xiāng)居民健康檔案列為首要任務(wù)，明確指出要加快組織實(shí)施。同年，《衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見》中也明確要求。到2011年，農(nóng)村將達(dá)到30%，城市達(dá)到50%；到2020年，全國(guó)將初步建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的，符合基層實(shí)際的統(tǒng)一、科學(xué)、規(guī)范的健康檔案及其使用和管理制度。

為此，衛(wèi)生行政管理部門要嚴(yán)格實(shí)施居民健康檔案工作與醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)利益掛鉤的機(jī)制，將健康檔案的建檔質(zhì)量同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)績(jī)和利益緊密結(jié)合起來，有效督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)在健康檔案工作中的重要職責(zé)。

（四）健全制度，加強(qiáng)規(guī)范。健康檔案管理制度建設(shè)須從兩個(gè)方面著手：一是制定檔案管理的約束性制度，將健康檔案的建檔管理工作納入與之相關(guān)的部門、單位及人員的職責(zé)范圍，明確相應(yīng)的工作責(zé)任和監(jiān)督、考核辦法，形成健康檔案管理的有效機(jī)制；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立居民健康檔案的有關(guān)調(diào)取、查閱、記錄、存放等制度，明確居民健康檔案管理相關(guān)責(zé)任人，保證方便使用和安全保管。二是制定檔案管理業(yè)務(wù)制度，主要明確健康檔案的內(nèi)容構(gòu)成、歸檔范圍、分類整理方法、保管利用要求等，用以滿足檔案管理的具體操作需求。

（五）完善存儲(chǔ)，保障安全。應(yīng)當(dāng)加快建設(shè)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)平臺(tái)，建立分級(jí)存儲(chǔ)結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)歸檔和海量存儲(chǔ)。為了實(shí)現(xiàn)健康檔案便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)間信息交換的優(yōu)勢(shì)，需要制訂標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一信息交換格式，提供轉(zhuǎn)換手段，將信息標(biāo)準(zhǔn)的交換格式通過網(wǎng)絡(luò)傳輸或存入可移動(dòng)載體。

此外，健康檔案記錄了大量的居民基本信息和隱私信息，它的安全控制顯得尤為重要。除法律規(guī)定或出于保護(hù)居民健康目的，居民健康檔案不得轉(zhuǎn)讓、出賣給其他人員或機(jī)構(gòu)，不得擅自泄露健康檔案中涉及居民健康的隱私信息，更不能用于商業(yè)目的。

（六）統(tǒng)一管理，有效利用。居民健康檔案的管理應(yīng)當(dāng)貫徹集中統(tǒng)一的原則，由城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)一保存，確保檔案的完整、齊全。做好數(shù)據(jù)和相關(guān)資料的匯總、整理、分析等信息統(tǒng)計(jì)工作，進(jìn)一步了解和掌握轄區(qū)內(nèi)居民的健康動(dòng)態(tài)變化情況。對(duì)發(fā)現(xiàn)的衛(wèi)生問題采取相應(yīng)的適宜技術(shù)和措施，有針對(duì)性地開展健康教育、預(yù)防、保健、醫(yī)療和康復(fù)等服務(wù)，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)對(duì)城鄉(xiāng)居民的健康管理。

總之，期待通過各有關(guān)方面的共同努力，能夠盡早完善健康檔案工作，使健康檔案進(jìn)一步惠及百姓、服務(wù)民生。

作者單位：上海市奉賢區(qū)金匯鎮(zhèn)齊賢社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心