王芯　于紅

隨著生活水平的提高，近年來(lái)妊娠期糖尿病發(fā)病率明顯增高，據(jù)調(diào)查約3～13.8﹪的孕婦有血糖異常。高濃度血糖能通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒血液循環(huán)，而胰島素卻不能通過(guò)，進(jìn)而胎兒產(chǎn)生高胰島素血癥，嚴(yán)重影響各臟器的生長(zhǎng)發(fā)育及內(nèi)分泌代謝，引發(fā)一系列的臨床問(wèn)題。2011年5月至2013年1月我院兒科病房NICU共收治糖尿病母親導(dǎo)致的病理新生兒78例，經(jīng)過(guò)精心治療與護(hù)理，全部治愈出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組病例男38例，女40例，胎齡30周至40周，出生體重1500g至5000g，新生兒低血糖42例，新生兒高膽紅素血癥53例，新生兒呼吸窘迫綜合征8例，大于胎齡兒46例，低鈣血癥與低鎂血癥3例，心臟疾病3例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病9例。

2 護(hù)理

2.1入院時(shí)的護(hù)理

糖尿病母親新生兒屬高危新生兒，出生后處置均按早產(chǎn)兒進(jìn)行護(hù)理。室溫保持24～26℃，相對(duì)濕度55～65﹪。病兒入院后給予心電監(jiān)護(hù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，觀察生命體征變化，加強(qiáng)保暖，維持正常體溫，減少能量消耗以防止新生兒低血糖發(fā)生。如體溫過(guò)低，可入暖箱進(jìn)行保暖。及時(shí)清理分泌物，保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予吸氧。嚴(yán)格各項(xiàng)消毒隔離措施，嚴(yán)格手衛(wèi)生及無(wú)菌操作，預(yù)防院內(nèi)感染發(fā)生。

2.2皮膚、臍帶護(hù)理

胎兒長(zhǎng)期在高糖環(huán)境中，可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，使表皮細(xì)胞的增殖、分化和遷移能力減弱，提高了皮膚破損、組織損傷的危險(xiǎn)性[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道：在高糖環(huán)境中，可造成皮膚組織出現(xiàn)氧化應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致皮膚組織創(chuàng)傷愈合能力下降[2]。糖尿病母親的新生兒皮膚屏障功能弱，在皺褶處容易發(fā)生潮紅、破損，尤其照射藍(lán)光時(shí)容易發(fā)生皮膚擦傷。護(hù)理時(shí)注意操作輕柔，每日進(jìn)行沐浴，保持皮膚清潔，改善血液循環(huán)，光療時(shí)注意箱內(nèi)溫度，定時(shí)更換體位；及時(shí)更換尿布，保持皮膚干爽，一旦發(fā)生臀紅，給予暴露干燥，涂抹護(hù)臀軟膏；每日用75﹪酒精消毒臍部2次，避免感染。

2.3喂養(yǎng)護(hù)理

出生后早喂養(yǎng)，防止低血糖。每天病兒所需奶量應(yīng)根據(jù)日齡、體重來(lái)計(jì)算[3]，或遵醫(yī)囑給予糖奶。由于葡萄糖對(duì)腦供應(yīng)不足時(shí)， 病兒可發(fā)生嗜睡、喂養(yǎng)困難， 喂奶時(shí)應(yīng)耐心仔細(xì)保證完成奶量。如果病兒發(fā)生呼吸困難缺氧時(shí)，喂養(yǎng)時(shí)注意避免嗆咳，必要時(shí)給予鼻飼。如因特殊情況經(jīng)胃腸喂養(yǎng)不能滿足營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)，需給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，保證熱卡攝入。

2.4并發(fā)癥護(hù)理

2.4.1低血糖護(hù)理

胎兒在宮內(nèi)處于高血糖環(huán)境中，出生后母親供給的糖原中斷，但高胰島素血癥仍存在，從而引起新生兒低血糖，這是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。由于葡萄糖是新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的唯一能量來(lái)源，長(zhǎng)時(shí)間低血糖可導(dǎo)致腦細(xì)胞的損傷，留有后遺癥。低血糖多于生后1-12小時(shí)內(nèi)發(fā)生[4]，出生后24 h 內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖變化，若血糖< 2.2 mmol / L，則診斷新生兒低血糖。臨床中多無(wú)癥狀，應(yīng)密切觀察有無(wú)疲倦，抽搐，肌張力改變等表現(xiàn)。發(fā)生低血糖時(shí)及時(shí)處置，遵醫(yī)囑靜脈輸注葡萄糖，輸注時(shí)，應(yīng)用微量輸液泵控制速度，注意避免外滲，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖及時(shí)調(diào)整，控制血糖在2.2 mmol / L～5.5 mmol / L之間，預(yù)防發(fā)生醫(yī)源性高血糖癥。

2.4.2巨大兒護(hù)理

文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病孕婦所分娩的新生兒有50% 為巨大兒，這是由于高胰島素分泌使合成代謝增加，導(dǎo)致胎兒細(xì)胞生長(zhǎng)發(fā)育加速、體重增加。巨大兒造成難產(chǎn)率增加，可發(fā)生新生兒臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折、頭顱血腫、顱內(nèi)出血、缺氧、窒息等。巨大兒出生后，應(yīng)加強(qiáng)病情的觀察與評(píng)估，對(duì)癥護(hù)理。新生兒臂叢神經(jīng)損傷時(shí)注意有無(wú)一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙；鎖骨骨折時(shí)可以不予處理，通?？赏耆謴?fù)；頭顱血腫時(shí)，給予冰袋局部冷敷，觀察黃疸的變化；顱內(nèi)出血時(shí)，需頭部制動(dòng)，床單位抬高15至30度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜及對(duì)癥處置；缺氧、窒息時(shí)即給予吸氧、心肺復(fù)蘇等搶救措施。

2.4.3呼吸窘迫綜合癥的護(hù)理

因胎兒的高胰島素可抑制腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)肺表面活性物質(zhì)的形成，出生后呼吸窘迫綜合癥發(fā)病率高，多發(fā)生在生后6-12小時(shí)內(nèi)，表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，發(fā)紺，伴呻吟，呼吸不規(guī)則。應(yīng)給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病兒呼吸次數(shù)及頻率及血氧飽和度，監(jiān)測(cè)有無(wú)心衰的發(fā)生，及時(shí)給予吸氧、正壓通氣輔助呼吸及氣管插管肺表面活性物質(zhì)治療。

2.4.4新生兒高膽紅素血癥的護(hù)理

胎兒因在宮內(nèi)代謝增加，促紅細(xì)胞生成素增多，引起紅細(xì)胞增多癥，出生后大量紅細(xì)胞破壞，造成高膽紅素血癥。每天密切監(jiān)測(cè)病兒黃疸出現(xiàn)的時(shí)間與進(jìn)展，給予藍(lán)光照射，必要時(shí)輸注白蛋白，預(yù)防核黃疸的發(fā)生。

2.4.5新生兒低血鈣的護(hù)理

與母孕期的高血鈣及低血鎂有關(guān)，也與母孕期血糖控制水平有關(guān)。臨床中觀察病兒有無(wú)驚厥的表現(xiàn)，遵醫(yī)囑補(bǔ)充鈣劑，靜滴時(shí)防止外滲。

2.4.6新生兒心肌損害的護(hù)理

糖尿病母親新生兒的心臟解剖和功能異常的發(fā)生率較一般新生兒高，表現(xiàn)為心肌肥厚、心室舒張功能的受損，心肌酶異常。出生后應(yīng)監(jiān)測(cè)病兒心率心律變化，加強(qiáng)出院后的隨訪，病兒大多預(yù)后良好。

2.4.7神經(jīng)系統(tǒng)損害的護(hù)理

母孕期的高胰島素血癥及高血糖造成的紅細(xì)胞增多癥，使胎兒血流減慢，氧氣的交換減少，造成組織缺氧，損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)；持續(xù)新生兒低血糖，能導(dǎo)致個(gè)體神經(jīng)系統(tǒng)永久性損害，智力及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)發(fā)育滯后等[5]。本組9例病例有神經(jīng)系統(tǒng)損害，給予保暖、鎮(zhèn)靜、吸氧、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物，8例治愈，1例頑固性低血糖病例在精細(xì)運(yùn)動(dòng)及反射功能方面有輕度落后表現(xiàn)，給予相應(yīng)指導(dǎo)，尚需繼續(xù)隨診觀察。

2.4.8出院后的護(hù)理

指導(dǎo)家長(zhǎng)合理喂養(yǎng)，定期監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況，及時(shí)干預(yù)治療。

3 小結(jié)

總之，妊娠期糖尿病高血糖環(huán)境導(dǎo)致了新生兒圍生期多種并發(fā)癥的出現(xiàn)，從而影響以后的生長(zhǎng)發(fā)育，也增加了青春期及成年后肥胖、糖尿病、高血壓、冠心病等慢性疾病發(fā)病率。在臨床過(guò)程中，密切觀察病情，精心護(hù)理，及時(shí)抓住可逆性損傷時(shí)機(jī)，提高高危兒搶救成功率和生命質(zhì)量，減少傷殘兒童。

參考文獻(xiàn)：

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[4] 趙亨生，曾振錨. 中華新生兒學(xué)[M]. 南昌：江西科學(xué)技術(shù)出版，1998：505-506.

[5] 王娜，孫正蕓，王合麗，等.妊娠糖尿病母親新生兒及健康巨大兒血糖、胰島素和皮質(zhì)醇水平的變化[J]，山東大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，49（6）：8-10