馬淑琴

【摘要】 目的 探討高血壓腦出血手術(shù)后再次出血的原因及防治措施。方法 選擇我院32例高血壓腦出血手術(shù)后再次出血的病例的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 165例腦出血手術(shù)后再出血有32例，再出血與血壓、手術(shù)操作、麻醉和手術(shù)后護(hù)理等因素有關(guān)系。結(jié)論 對高血壓腦出血術(shù)后再次出血的原因進(jìn)行分析，積極防治在出血的發(fā)生，改善患者術(shù)后的護(hù)理，提高生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 高血壓腦出血；手術(shù)后出血

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.055 文章編號：1004-7484（2013）-06-2915-01

高血壓腦出血是威脅人類健康的重要腦血管疾病之一，病死率和病殘率較高。我院進(jìn)5年來共為165例腦出血患者進(jìn)行了手術(shù)治療，其中有32例患者出現(xiàn)了術(shù)后再次出血，其他患者的治療效果較好[1]。以下對32例再出血的原因和措施進(jìn)行分析[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 高血壓腦出血手術(shù)后再次出血患者32例中男性為18例，女性14例，年齡在33歲到72歲之間，平均年齡在55歲。術(shù)后的臨床表現(xiàn)：術(shù)后意識障礙無好轉(zhuǎn)或病情加重，呼吸、心率、瞳孔等生命體特征持續(xù)的惡化。其中18例患者都有意識障礙的表現(xiàn)，對其進(jìn)行GCS評分顯示，2例患者分?jǐn)?shù)>8分，9例患者的分值在5-8分，7例患者為3-5分。出血的時(shí)間：在32例中有21例出血量發(fā)生在48小時(shí)內(nèi)，5例在術(shù)后的48小時(shí)-72小時(shí)，6例出現(xiàn)在術(shù)后的72小時(shí)后。（表1中為出血時(shí)間內(nèi)具體人數(shù)）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 第一，排除腦動脈瘤出血或外腦動靜脈畸形；第二，手術(shù)治療前無抗凝藥物使用史；第三，無明顯心肺肝腎病變；第四，無典型高血壓病史；第五，瞳孔無散大癥狀，意識狀況在Ⅱ至Ⅳ級之間，基底節(jié)區(qū)腦出血量大于30mL。

1.3 方法 手術(shù)方法采用顱內(nèi)微創(chuàng)血腫清除術(shù)。32例患者中有13例進(jìn)行顱內(nèi)為微創(chuàng)手術(shù)，于內(nèi)科治療基礎(chǔ)上，使用YL1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，并依據(jù)《微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除技術(shù)規(guī)范性治療指南》進(jìn)行治療。具體措施：在CT輔助下顯示患者血腫的部位及大小、深度，同時(shí)對穿刺部位進(jìn)行確定，局部采用龍膽紫涂一標(biāo)記，常規(guī)消毒、備皮，做好手術(shù)前準(zhǔn)備。利用電鉆依照頭皮、顱骨、硬腦膜的順序進(jìn)行穿透，之后將金屬針芯拔出，換成塑料針芯后繼續(xù)進(jìn)針至血腫的邊緣，接側(cè)引流管，將針芯取消，蓋帽，利用注射器（規(guī)格：5ml）進(jìn)行抽取，速度要緩慢、輕柔，當(dāng)有暗紅色陳舊性血流出后繼續(xù)進(jìn)針直至血腫中心，抽取血腫量30%-50%的血液后予以冰生理鹽水等量置換，然后進(jìn)行反復(fù)沖洗，當(dāng)抽取的顏色變淡后可將3ml的尿激酶溶液注入血腫腔內(nèi)，將引流管夾閉3-4小時(shí)后再打開。當(dāng)有新鮮血液流出后可停止抽吸，給予患者NS250ml+腎上腺素1mg反復(fù)沖洗，再注入立止血1kU。之后進(jìn)行CT檢查，從而確定之后的引流次數(shù)以及時(shí)間。手術(shù)后給予患者常規(guī)的抗感染治療，對血壓進(jìn)行控制，根據(jù)CT檢查結(jié)果確定拔針時(shí)間，拔針后要對患者進(jìn)行觀察，看其時(shí)候有再出血情況。另外19例沒有明確手術(shù)指征者進(jìn)行保守治療。

2 結(jié) 果

在32例高血壓腦出血術(shù)后再出血患者，恢復(fù)良好者6例，6例一年的隨訪，生活均能自立。死亡5例，死亡原因：3例因?yàn)樵俪鲅枯^大發(fā)生腦疝導(dǎo)致中樞呼吸循環(huán)衰竭死亡，1例因治療無效死亡，1例死于肺感染導(dǎo)致腎功能衰竭。

3 討 論

3.1 高血壓 高血壓是引發(fā)出血的重要原因，也是引發(fā)術(shù)后發(fā)生再出血的重要原因之一。血壓高對血流的沖擊力大，造成出血部位血栓穿破而再出血。高血壓升高可能是因?yàn)楹粑啦煌〞?，患者痰液蓄積引起阻塞；麻醉時(shí)，麻醉變淺、疼痛刺激和尿管不暢等均可使血壓持續(xù)升高；情緒的影響，患者在術(shù)后康復(fù)過程中往往會出現(xiàn)情緒躁動，引起血壓升高。在自身意識好轉(zhuǎn)后又因生活不能自理而苦惱、憂慮導(dǎo)致情緒激動引起血壓波動。

3.1.1 手術(shù)操作不當(dāng) 手術(shù)時(shí)機(jī)不對，手術(shù)在6小時(shí)以內(nèi)的早期。形成血腫一般在高血壓出血后的30分鐘左右，有的患者出血后在短時(shí)間內(nèi)不再出血。血腫周圍腦組織在6小時(shí)后出現(xiàn)壞死，手術(shù)的最佳時(shí)期應(yīng)該在6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，手術(shù)的時(shí)機(jī)把握非常重要，手術(shù)過程中和術(shù)后都極易出現(xiàn)出血。盡管顱內(nèi)微創(chuàng)血腫清除術(shù)的出血量相對于小骨窗開顱術(shù)較小，但也不排除其引發(fā)再出血的可能?；颊咴谛g(shù)后腦顱內(nèi)壓降低，腦血管內(nèi)外壓力差距會增大，會引起再出血。

3.1.2 藥物使用不當(dāng) 在術(shù)后的護(hù)理中患者過早的使用甘露醇，壓迫止血作用減弱。使用甘露醇可使血容量增加，升高血壓導(dǎo)致出血。在32例患者中有3例因?yàn)樵缙诖罅康氖褂酶事洞紝?dǎo)致再出血。一些患者長期的服用抗凝藥物，也增加了再出血的危險(xiǎn)性。

3.1.3 血管原因 高血壓腦出血一般以老年人居多，這是因?yàn)檠艿膯涡泻湍δ茌^差，血腫腔及手術(shù)創(chuàng)道易出血。高血壓腦出血一般是細(xì)小的血管和粟粒樣動脈出血。血腫清除后血腫腔內(nèi)壓力的下降，造成腦組織缺氧缺血軟化壞死。缺少微動脈原有的結(jié)構(gòu)，內(nèi)外壓力失衡，再出血的危險(xiǎn)性增加。

3.1.4 肺內(nèi)感染 高血壓腦出血手術(shù)后肺內(nèi)感染癥狀的發(fā)生，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的血氧下降表現(xiàn)，以及肺換氣障礙，進(jìn)而導(dǎo)致腦水腫癥狀的進(jìn)一步惡化，最終造成再出血。對于病情較為嚴(yán)重的再次出血患者，需及時(shí)實(shí)施早期氣管開刀治療。

3.1.5 術(shù)后體位 顱內(nèi)血腫清除后，其顱內(nèi)壓力會有所降低，然而，快速移動頭部后，患者的大腦組織活動度會提高，進(jìn)而導(dǎo)致血管撕裂，誘發(fā)較為嚴(yán)重的再次出血問題。護(hù)理人員應(yīng)對患者手術(shù)后2至3d內(nèi)的體位進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，緩慢輕柔地進(jìn)行翻身等動作。

3.1.6 術(shù)式選擇 腦組織損傷的原因有高顱壓、血腫壓迫和腦出血釋放凝血酶與凝血產(chǎn)生物質(zhì)導(dǎo)致腦出血病人出現(xiàn)早期的腦水腫。部分學(xué)者認(rèn)為腦出血急性期灶周繼發(fā)性代謝障礙、神經(jīng)元損傷、神經(jīng)元凋亡在3到6小時(shí)內(nèi)較輕，24到48小時(shí)內(nèi)將會顯著加重，而部分學(xué)者通過實(shí)驗(yàn)證明83%的繼發(fā)性出血是在6小時(shí)內(nèi)發(fā)生，17%在6到24小時(shí)，20到48小時(shí)后出血概率較低的。早期（48小時(shí)內(nèi)）和超早期（6小時(shí)內(nèi)）手術(shù)，是為了盡量消除血腫造成腦組織機(jī)械壓迫，縮減凝血酶等活性物質(zhì)化學(xué)性損害腦組織細(xì)胞，阻斷腦出血造成的繼發(fā)性病理生理改變的惡性循環(huán)。故而，早期手術(shù)清除血腫的方案已是大部分學(xué)者公認(rèn)的治療方案。本組手術(shù)都在48小時(shí)中完成，死亡4例。筆者認(rèn)為，超早期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，在發(fā)病6到24小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行手術(shù)是最佳時(shí)機(jī)。

3.2 高血壓腦出血的預(yù)防措施 高血壓腦出血術(shù)后再出血形成顱內(nèi)血腫，將腦組織和腦功能破壞，使病情加重，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。針對上述原因做好預(yù)防措施，對改善患者的術(shù)后再出血有重要意義。

3.2.1 手術(shù)的操作要熟練、準(zhǔn)確，防止破壞血管再出血 在清除血腫時(shí)，清除三分之二為宜，不能完全清除血腫，以免清除后導(dǎo)致再出血狀況。在術(shù)后血腫腔要注入少量生理鹽水，減少再出血的原因。

3.2.2 保持血壓的穩(wěn)定 在術(shù)后要控制血壓升高或小幅度的波動，排除顱內(nèi)高壓，可以使用硝酸甘油或硝普鈉持續(xù)的向靜脈輸注，控制好藥物的濃度，你面血壓出現(xiàn)較大的起伏，在情況好轉(zhuǎn)后可以服用降壓藥物。

3.2.3 藥物使用和手術(shù)時(shí)機(jī) 術(shù)后的甘露醇使用要根據(jù)實(shí)際的情況，在減壓充分的情況下，可以在術(shù)后的早期不使用甘露醇。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇要根據(jù)病情的是否允許進(jìn)行手術(shù)治療，如果病情允許的話可以在出血六小時(shí)后進(jìn)行手術(shù)治療。

3.2.4 要早期切開氣管 在早期切開氣管，可以避免患者在意識沒有恢復(fù)的時(shí)候?qū)е碌膯芸群脱獕旱纳撸谛g(shù)后不能快速的恢復(fù)意識的時(shí)候，要在腦出血術(shù)后進(jìn)行全麻的情況下進(jìn)行氣管切開。在切開后患者的血壓就好得到有效的控制，增加了對降壓藥的敏感性。還要注意術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，由于術(shù)后的腦組織缺氧缺血、情緒的躁動、水腫等因素都可以導(dǎo)致再次出血。

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