車(chē)京愛(ài)　金成喜　王欣玲

【關(guān)鍵詞】 老年人；肺炎；重癥肺炎

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.135 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-06-2982-02

老年人呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率有明顯的年齡特點(diǎn)，它隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，年齡越大發(fā)病率越高。當(dāng)病原菌侵襲呼吸道時(shí)容易發(fā)展成肺炎，而且起病隱匿，臨床表現(xiàn)不典型，盡管已有較廣譜抗生素相繼問(wèn)世，肺炎仍居老年感染性疾病首位，常為引起死亡的直接原因。

1 臨床資料

1.1 一般資料 為探討老年人肺炎的臨床特點(diǎn)及發(fā)病規(guī)律，減少?lài)?yán)重并發(fā)癥的發(fā)生及死亡率，現(xiàn)將我院2007年1月至2011年1月收治的228例老年人肺炎的臨床資料作一回顧性分析。228例中男性112例、女116例，年齡65歲-96歲，平均年齡75歲，診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)，肺部體征，放射線檢查結(jié)果而確診。

1.2 基礎(chǔ)疾病 全部患者均有基礎(chǔ)病變，其中慢性支氣管炎97例，支氣管擴(kuò)張37例，肺癌24例，腦血管病變23例，冠心病17例，糖尿病19例，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例，肝硬化3例，運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)元病1例，伴有兩種以上的疾病82例。

1.3 臨床表現(xiàn) 其中發(fā)熱147例（64.8%），咳嗽，咳痰221例（96.9%），呼吸困難98例43.0%），胸痛37例（16.2%），咯血28例（12.3%），心動(dòng)過(guò)速68例（29.8%），精神萎靡87例（38.2%），嘔吐39例（17.1%），血壓下降28例（12.3%），肺部羅音178例（78.1%）。

1.4 X線表現(xiàn) 單側(cè)肺炎97例（42.5%）；雙側(cè)肺炎111例（48.7%），上中肺野56例（24.6%），下肺野152例（66.7%）；雙肺紋理增多、紊亂20例（8.7%）。

1.5 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞>10×109∕L為137例（60.0%），4.0-10×109∕L為68例（29.8%），<4.0×109∕L為23例（10.1%）。血沉，C反應(yīng)蛋白增快205例（89.9%）。血?dú)夥治鎏崾?pao260mmhg47例（20.6%）。

1.6 病原學(xué)檢測(cè) 痰中培養(yǎng)出致病菌157例，其中革蘭格氏陰性菌108例，革蘭氏陽(yáng)性菌56例，真菌55例。革蘭氏陰性菌中依次為銅綠假單胞菌為54例，克雷柏桿菌36例，大腸埃希桿菌28例，鮑曼不動(dòng)桿菌22例，革蘭氏陽(yáng)性菌中肺炎鏈球菌18例，金黃色葡萄球菌17例，表皮葡萄球菌9例。同時(shí)混合菌感染68例，耐藥菌感染57例。

1.7 并發(fā)癥 感染后出現(xiàn)并發(fā)癥者67例（29.4%），其中呼吸衰竭47例（20.6%），心力衰竭39例（17.1%），腎功能衰竭26例（11.4%），感染性休克12例（5.3%），上消化道出血7例（3.1%），酸堿平衡紊亂16例（7.0%），心律失常25例（11.0%）。

1.8 治療結(jié)果 228例均靜脈途徑給予抗生素，以聯(lián)合用藥為主，療程6-65天，平均28.5天。本組治愈106例（咳嗽，咳痰，呼吸困難等癥狀緩解，肺部羅音消失，體溫正常，胸片炎癥吸收）（46.5%）；好轉(zhuǎn)77例（上述癥狀及體征減輕，胸片炎癥基本吸收）（33.8%）；死亡45例（19.7%）。死亡主要原因與嚴(yán)重的并發(fā)癥如呼吸衰竭，上消化道出血，腎功能衰竭及多器官衰竭等有關(guān)。

2 討 論

老年肺炎發(fā)病率高，是導(dǎo)致老年人死亡的重要原因之一，它引起老年人死亡的原因是僅次于惡性腫瘤、心血管等病之后，排第三。并且有年齡越大死亡率越高的趨勢(shì)。老年人肺組織的基礎(chǔ)病變十分復(fù)雜，由于老年肺炎的表現(xiàn)常不典型，或與基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)相混淆，因此極易漏診和延誤診斷，喪失治療時(shí)機(jī)。很多的患者有肺氣腫、慢性支氣管炎病史，還有患有細(xì)支氣管擴(kuò)張、陳舊性結(jié)核、肺不張、支氣管等病。肺氣腫時(shí)呼氣時(shí)肺泡失去彈性回縮功能，肺泡壁彈力纖維斷裂、肺泡膨脹；有的患者還會(huì)導(dǎo)致肺泡壁增厚而增加了氣體交換障礙。老年人腺體和上呼吸道粘膜的萎縮，粘膜-粘液系統(tǒng)的防御功能下降，唾液、粘液分泌量的減少，病原體易在上呼吸道定植，并且繁殖，成為老年肺炎發(fā)生的病因。吞咽反射是防止異物進(jìn)入下呼吸道的重要防御機(jī)制。老年人的腦活動(dòng)性衰退，吞咽異物的時(shí)間比年輕人要長(zhǎng)導(dǎo)致上呼吸道病原體吸入高于年輕人發(fā)生率。所有健康成人在睡眠中均會(huì)發(fā)生吸入，但正常的咳嗽反射和粘液-纖毛運(yùn)輸功能可迅速排出吸入的異物，保持下呼吸道的清潔。老年人明顯減弱了這兩種功能。隨著年齡的增長(zhǎng)，小氣道變窄、塌陷，氣道阻力增加，胸廓向桶狀轉(zhuǎn)化，致使通氣不足。這些結(jié)構(gòu)和功能的改變均影響異物和分泌物的排出，易導(dǎo)致感染。老年人機(jī)體的免疫力隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸降低。胸腺退化、胸腺激素減少；有絲分裂原介導(dǎo)的T淋巴細(xì)胞繁殖減少，成熟的T淋巴細(xì)胞減少，T淋巴細(xì)胞對(duì)IL2的反應(yīng)性降低；遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)減弱；中性粒細(xì)胞趨化性降低；吞噬細(xì)胞的吞噬及殺滅病原體的能力下降；對(duì)異體抗原的抗體減少；IgM減少；呼吸道粘膜表面的分泌型IgA減少。上述各種全身或局部的免疫功能障礙均可使老年肺炎的發(fā)病率進(jìn)一步增高。另外，我國(guó)肺炎的發(fā)病率、致死率有隨社會(huì)發(fā)展、人民生活水平的提高沒(méi)有降低反而升高的趨勢(shì)，原因可能與人口老齡化、病原體變遷、耐藥菌株出現(xiàn)、空氣污染等有關(guān)。

老年人重癥肺炎有如下特點(diǎn)：①起病不明顯，臨床癥狀不典型，因此我們應(yīng)及時(shí)做胸片檢查或肺部CT檢查、血?dú)夥治龅葯z查，防止漏診，延誤治療。②實(shí)驗(yàn)室檢查，血白細(xì)胞可正常或升高不明顯，但中性粒細(xì)胞均升高，血沉、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原多有升高。多有電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡表現(xiàn)，以低鉀血癥、低鈉血癥為主，與老年人進(jìn)食少，感染后攝入不足，嘔吐、出汗、腹瀉等有關(guān)。③病理特點(diǎn)：院內(nèi)感染以革蘭陰性桿菌為主（74.4%-95.3%）。如有結(jié)構(gòu)性肺?。ㄈ缰夤軘U(kuò)張）發(fā)生，銅綠假單胞菌感染的機(jī)會(huì)增多。院外感染以革蘭陽(yáng)性球菌為主，以肺炎球菌為主要致病菌；衣原體和只原體肺炎在年輕患者與老年患者間無(wú)明顯區(qū)別，軍團(tuán)菌感染者多為重癥肺炎，更易發(fā)生在免疫力顯著低下者，尤其入住ICU者。同時(shí)，老年結(jié)核的發(fā)病呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，因此，老年肺炎的病原體呈現(xiàn)多元化、復(fù)雜化。

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