韓艷榮　趙志芹　王琳

【關(guān)鍵詞】 異位妊娠；誤診

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.141 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-06-2987-01

1 報(bào) 告

例1：患者，19歲，未婚，有性生活史，因停經(jīng)54天，下腹痛伴陰道流血10余天于2012年8月4日入院?；颊咂綍r(shí)月經(jīng)5-7/24-26天，末次月經(jīng)2012年6月10日，停經(jīng)40天自測(cè)尿HCG陽(yáng)性，出現(xiàn)陰道少量流血，色暗紅，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行超聲檢查，宮內(nèi)未見(jiàn)明顯妊娠囊。停經(jīng)48天出現(xiàn)下腹劇痛，伴肛門(mén)墜脹感，無(wú)明顯胚胎組織排出，近2天腹痛減輕，出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐，體溫37.5-39℃。查體：體溫39.3℃，下腹部壓痛、反跳痛明顯，移動(dòng)性濁音陰性。婦科檢查：宮頸舉痛、搖擺痛明顯，子宮前位，約40天妊娠大小，子宮后方觸及壓痛性包塊，與子宮關(guān)系密切，大小不清，雙側(cè)附件壓痛明顯。B超檢查：宮內(nèi)未見(jiàn)明顯妊娠囊，子宮后方探及約8.5×5.8×5.2cm混合性包塊，包繞左側(cè)卵巢，與右側(cè)卵巢關(guān)系密切，尿HCG陽(yáng)性。入院診斷：異位妊娠？盆腔炎性包塊？入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備，行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)子宮略大，雙側(cè)輸卵管增粗、水腫，與子宮、腸管粘連，松解粘連后，見(jiàn)左側(cè)輸卵管壺腹部明顯增粗，質(zhì)硬，單極電鉤縱行切開(kāi)輸卵管壺腹部，見(jiàn)有膿性液體流出，鹽水沖洗盆腔，術(shù)后即刻查血B-HCG5.083IU/L（參考值≤5），抗生素抗感染。住院7天痊愈出院。

例2：患者，26歲，未婚，有性生活史。因停經(jīng)42天，下腹痛墜痛10天，于2012年10月16日入院?；颊咂剿卦陆?jīng)3-7/30天，末次月經(jīng)2012年9月4日，7天前自測(cè)尿HCG陽(yáng)性。查體：宮頸舉痛、搖擺痛不明顯，子宮前位，大小正常，輕壓痛，右側(cè)附件區(qū)捫及約3cm×3cm大小的腫物，輕壓痛，左側(cè)附件未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查：血B-HCG230.765IU/L。B超檢查：子宮內(nèi)膜厚0.9cm，右側(cè)附件區(qū)探及約2.1cm×2.0cm的混合回聲，邊界清。入院診斷：異位妊娠。無(wú)生育要求，向患者及家屬交代病情后，按體表面積給予MTX75mg肌注。10月21日血B-HCG2336.6IU/L，B超檢查：子宮內(nèi)膜厚1.0cm，右側(cè)附件區(qū)探及約2.0cm×1.9cm的混合回聲，邊界清。10月23日血B-HCG3468.2IU/L，B超檢查：子宮內(nèi)膜厚0.8cm，其內(nèi)探及約0.3×0.1cm的液性回聲，右側(cè)附件區(qū)探及約2.0cm×1.5cm的混合回聲，邊界清，其內(nèi)探及約0.4×0.3cm的液性暗區(qū)，與右側(cè)卵巢關(guān)系密切。提示：宮腔內(nèi)未見(jiàn)明顯妊娠囊，右附件區(qū)包塊。血HCG逐漸升高，宮腔內(nèi)未見(jiàn)明顯妊娠囊，家屬拒絕繼續(xù)保守治療，要求手術(shù)治療。于10月23日16：00在全麻下行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)子宮略大，雙側(cè)輸卵管未見(jiàn)明顯異常，右側(cè)卵巢增大約6×5cm大小，有一約3×3cm大小的囊腫突出，遂行右側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)。同時(shí)術(shù)中行診刮術(shù)，刮出絨毛樣組織。術(shù)后病理結(jié)果：右側(cè)卵巢黃體囊腫，宮內(nèi)刮出物為絨毛。術(shù)后住院5天痊愈出院。

2 討 論

異位妊娠是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，也是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥之一，如果不能早期診治，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致患者死亡。近幾年臨床醫(yī)生提高了對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，絕大部分患者都能得到早期診斷、早期治療，但是由于異位妊娠早期癥狀不典型，也導(dǎo)致了臨床上對(duì)異位妊娠的過(guò)度診斷和治療。例1患者有停經(jīng)史，有陰道流血、腹痛的癥狀，婦科檢查宮頸舉痛、搖擺痛，盆腔內(nèi)觸及壓痛包塊，尿HCG陽(yáng)性，B超提示盆腔內(nèi)有混合性包塊，在診斷上首先考慮了異位妊娠，雖然病人有發(fā)熱癥狀，但在診斷時(shí)過(guò)度注重了尿HCG的結(jié)果，未行陰道后穹窿穿刺，導(dǎo)致誤診，術(shù)中證實(shí)為盆腔炎性包塊。例2患者也有停經(jīng)史及腹痛癥狀，尿HCG陽(yáng)性、B超提示有盆腔包塊，宮腔內(nèi)未見(jiàn)明顯妊娠囊，由于患者無(wú)生育要求，血B-HCG水平較低，給予保守治療，MTX治療后，B-HCG逐漸升高，到B-HCG3468.2IU/L時(shí)，腹部B超未見(jiàn)宮內(nèi)妊娠囊，遂診斷為異位妊娠，術(shù)中證實(shí)為宮內(nèi)妊娠。此例患者過(guò)度注重B超結(jié)果，既未做陰道后穹窿穿刺，又未注意到血B-HCG呈倍數(shù)上升，導(dǎo)致誤診。

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：由于婦產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)異位妊娠提高警惕，希望在異位妊娠破裂之前得到早期診斷和治療，也會(huì)造成誤診。從以上兩例病人，我們得到的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：①異位妊娠在破裂之前，有部分病人不典型，要連續(xù)監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察，勿盲目手術(shù)。②測(cè)定B-HCG時(shí)，要進(jìn)行血的定量測(cè)定，不要進(jìn)行尿的定性測(cè)定，如果為正常宮內(nèi)妊娠，血B-HCG每2日成倍增長(zhǎng)，異位妊娠時(shí)血B-HCG的倍增在48小時(shí)內(nèi)不足66%。例2患者如果在術(shù)前注意到血B-HCG的增幅時(shí)，可能會(huì)考慮到有宮內(nèi)妊娠的可能。③對(duì)于懷疑異位妊娠出現(xiàn)急性腹痛時(shí)，經(jīng)陰道后穹窿穿刺和經(jīng)腹壁穿刺，是一種簡(jiǎn)單、可靠的診斷方法，如果抽出陳舊性不凝血，就有手術(shù)指征。④到血B-HCG≧1500IU/L時(shí)，要結(jié)合陰道超聲檢查，如果子宮內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊，附件處見(jiàn)腫塊，可考慮輸卵管妊娠，所以在行腹部超聲可疑時(shí)，可行陰道超聲，以提高早期診斷率。總之，在進(jìn)行異位妊娠的診斷時(shí)，要結(jié)合癥狀、體征及輔助檢查，綜合考慮，對(duì)于部分早期不典型的患者，要連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察生化指標(biāo)及經(jīng)陰道超聲變化，才能做出綜合判斷。切勿抓住部分臨床表現(xiàn)就盲目做出診斷及手術(shù)治療，給病人造成不必要的傷害。