吳春 林雨

[摘要] 目的 探討顳面部超大轉(zhuǎn)移皮瓣聯(lián)合游離皮瓣在上下瞼全層再造中應(yīng)用的價(jià)值。 方法 回顧性分析我院1998年3月～2012年4月收治入院的眼瞼的全層缺損患者，其中外傷1例，基底細(xì)胞癌6例，瞼板腺癌3例，鱗狀細(xì)胞癌2例。因缺損區(qū)面積較大，寬>40 mm，長(zhǎng)>70 mm。帶蒂皮瓣較大，供皮區(qū)嚴(yán)重缺損，采用游離皮瓣修復(fù)整形。 結(jié)果 本研究中12例術(shù)后觀察6～12個(gè)月，均于術(shù)后6個(gè)月行瞼緣切開(kāi)。功能、外觀恢復(fù)良好者7例，能正常開(kāi)瞼及閉眼。無(wú)瘢痕形成。有2例因上瞼提上瞼肌切除較長(zhǎng)，上瞼提高不佳，與另一眼不對(duì)稱(chēng)，不能完全閉眼，但無(wú)一例暴露性角膜炎發(fā)生。有2例瞼裂長(zhǎng)度小于另一眼瞼裂3 mm導(dǎo)致不夠美觀。 結(jié)論 采用顳面部超大轉(zhuǎn)移皮瓣聯(lián)合游離皮瓣在上下瞼全層再造術(shù)可有效治療顳面部超大缺損，效果良好，適合在上下瞼再造術(shù)中皮膚層修復(fù)推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 顳面部超大轉(zhuǎn)移皮瓣；游離皮瓣；上下瞼再造

[中圖分類(lèi)號(hào)] R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）05-209-02

嚴(yán)重眼瞼外傷使皮膚、皮下，肌層、瞼板、瞼結(jié)膜全層均缺損。眼瞼腫瘤為了減少?gòu)?fù)發(fā)的可能常常進(jìn)行瞼部組織全層切除也就是把皮膚，皮下，肌層、瞼板、瞼結(jié)膜瞼緣全部切除，然后再進(jìn)行眼瞼的全層再造。本研究對(duì)1998年3月～2012年4月收治入院的12例患者在外傷或切除腫物后先做結(jié)膜及瞼板的再造后，取顳面部超大轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)創(chuàng)面后聯(lián)合游離皮瓣修復(fù)取皮區(qū)治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文資料來(lái)自于1998年3月～2012年4月收治入院的眼瞼的全層缺損患者12例（12眼），其中外傷1例，基底細(xì)胞癌6例，瞼板腺癌3例，鱗狀細(xì)胞癌2例。其中，男4例，女8例，年齡19～51歲，平均年齡（27.6±3.7）歲。病程5個(gè)月～3年，平均（1.8±0.4）年。其中下瞼缺損13例，上瞼缺損3例。所有患者均為眼瞼全層缺損，長(zhǎng)度大于或等于眼瞼全長(zhǎng)的1/2，缺損范圍1.0 cm×2.5 cm～1.2 cm×2.7 cm。9例患者角膜透明，有6例患者均存在不同程度角膜水腫混濁，結(jié)膜炎癥等因暴露引起的眼表疾病。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均在全麻下進(jìn)行。先取預(yù)先手術(shù)設(shè)計(jì)的作為瞼板層的鼻中隔軟骨或耳軟骨。需要做內(nèi)外眥韌帶修復(fù)的再取左上肢內(nèi)側(cè)的闊筋膜。均泡在含有0.9%的生理鹽水里以備用。距腫物邊緣0.8～1.0 cm，切至輪匝肌下，瞼板，結(jié)膜。甚至深至內(nèi)眥韌帶及外眥韌帶，剝離至骨膜上[1]。分離切口上方的眼輪匝肌及提上瞼肌。下方的眼輪匝肌。分離上下方殘存的球結(jié)膜，兩側(cè)剪開(kāi)。將上方的結(jié)膜向下拉，將下方的球結(jié)膜往上拉，對(duì)合好用10個(gè)0的縫線縫合，表面覆蓋上事先準(zhǔn)備好，與缺損的瞼板相同大小及形狀的鼻軟骨或耳軟骨。闊筋膜采用絲線固定法。一端縫合在內(nèi)眥韌帶殘端，一端縫合在軟骨上。需要先將提上瞼肌縫合在軟骨上。再將上方及下方分離出的眼輪匝肌成橋狀覆蓋在鼻軟骨或耳軟骨上。整個(gè)缺損面超過(guò)40 mm×70 mm，需要轉(zhuǎn)移的皮瓣比創(chuàng)面更大。將顳側(cè)的相鄰皮膚帶蒂轉(zhuǎn)移過(guò)來(lái)縫合。設(shè)計(jì)皮瓣的基底部（帶蒂）盡可能靠近外眥部以便容易轉(zhuǎn)移[2]。皮瓣轉(zhuǎn)移至上下瞼缺損處，縫合固定。外眥部缺損較大，不能直接拉攏縫合。取與供皮區(qū)稍大的皮膚修復(fù)顳側(cè)缺損。一般在左手上臂內(nèi)側(cè)取闊筋膜處取皮，避免形成多個(gè)瘢痕與創(chuàng)傷。如果單獨(dú)是上瞼或下瞼的再造均施行眼瞼縫合術(shù)，以對(duì)抗皮片收縮。一般3個(gè)月后剪開(kāi)[3]。

2 結(jié)果

本組12例，隨訪6～36個(gè)月。均于術(shù)后6個(gè)月行瞼緣切開(kāi)。功能、外觀恢復(fù)良好者7例，能正常開(kāi)瞼及閉眼。無(wú)疤痕形成。有2例因上瞼提上瞼肌切除較長(zhǎng)，上瞼提高不佳，與另一眼不對(duì)稱(chēng)，不能完全閉眼，但無(wú)一例暴露性角膜炎發(fā)生。有2例瞼裂長(zhǎng)度小于另一眼瞼裂3 mm，導(dǎo)致不夠美觀。顳側(cè)轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)良好，無(wú)瘢痕形成，只是皮膚顏色稍不同。

3 討論

由于腫瘤、嚴(yán)重外傷畸形等需要作眼瞼組織的全層切除及修復(fù)，在修復(fù)手術(shù)中要進(jìn)行結(jié)膜囊的成形，內(nèi)外眥韌帶修復(fù)、瞼板再造、輪匝肌組織覆蓋等步驟[4]。最后再進(jìn)行表層皮膚的修復(fù)。瞼全層缺損達(dá)到上瞼緣長(zhǎng)度的一半以上時(shí)，前層重建需要鄰近組織的滑行或帶血管蒂的皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)，后層重建需要運(yùn)用聯(lián)合或不聯(lián)合外眥切開(kāi)術(shù)的瞼板前徙，瞼板結(jié)膜蒂瓣，結(jié)膜瓣或結(jié)膜植片，游離瞼板植片，硬腭粘膜片，或鞏膜植片[5]。相關(guān)研究認(rèn)為可取的方法是全層下瞼皮瓣通過(guò)保留下的橋狀瞼緣的后面，滑行到上瞼的缺損區(qū)。從下瞼獲取全層組織瓣滑行到上瞼缺損區(qū)修復(fù)缺損，稱(chēng)為cutler-beard手術(shù)，該瓣稱(chēng)為cutler-beard瓣。這是一種著名的重建大的眼瞼全層缺損，包括眼瞼全缺損的方法。手術(shù)分兩期完成。因?yàn)橄虏€的瞼板較窄，所以組織瓣內(nèi)只包含少量瞼板。如果在皮膚肌肉和結(jié)膜之間再采用和瞼板相似的替代物支撐（如鞏膜、耳廓軟骨、放射滅活的瞼板和主動(dòng)脈），會(huì)產(chǎn)生一個(gè)比較穩(wěn)定的上瞼。一般來(lái)說(shuō)，上瞼缺損常會(huì)有小片的瞼板或內(nèi)眥或外眥韌帶殘留，在眼瞼重建術(shù)中要充分利用。如果沒(méi)有殘留的瞼板或韌帶可用，獲取的cutler-beard瓣必須盡可能地大，并可能需要額外組織來(lái)重建整個(gè)上瞼（如外眶緣骨膜瓣聯(lián)合肌蒂皮瓣）[6]。

通常結(jié)膜囊形成是利用殘存的穹窿部級(jí)部分球結(jié)膜完成。組織成活是沒(méi)問(wèn)題的。內(nèi)眥韌帶是一束寬闊致密的結(jié)締組織帶，質(zhì)硬而堅(jiān)固，抗張力強(qiáng)[4]。闊筋膜在體內(nèi)不易被水吸收，移植后可長(zhǎng)期在體內(nèi)存在。鼻軟骨或耳軟骨，闊筋膜作為自體組織，不會(huì)發(fā)生排異和感染。這些組織來(lái)自眼瞼不相鄰部位，屬于游離植物，他們的存活依賴(lài)周邊的環(huán)境。最后覆蓋于表面的皮膚如果是游離皮瓣，那么多層游離過(guò)來(lái)的組織無(wú)法得到良好的血運(yùn)營(yíng)養(yǎng)的支持，移植物成活率很低。因此表層只能采用相鄰皮膚的帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣，但由于面部帶蒂皮瓣為了照顧供皮區(qū)的拉攏縫合寬度不能超過(guò)30 mm，長(zhǎng)不能超過(guò)50 mm。但由于腫瘤切除范圍很大，往往需要多個(gè)帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣進(jìn)行修復(fù)，我們所指的超大皮瓣是指寬>40 mm，長(zhǎng)>70 mm的巨大皮瓣，在臨床實(shí)踐中，這在各種上下瞼再造術(shù)中足夠大，且血運(yùn)良好，術(shù)后修復(fù)縮小，供皮區(qū)可用多塊身體部位的游離皮瓣修復(fù)。由于供皮區(qū)創(chuàng)面血運(yùn)良好，皮瓣成活沒(méi)問(wèn)題，只是日后外觀與面部皮膚有區(qū)別，顳面部超大轉(zhuǎn)移皮瓣聯(lián)合游離皮瓣在上下瞼全層再造術(shù)具有手術(shù)設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，成功率高，局部組織收縮少，外觀良好等優(yōu)勢(shì)，適合在上下瞼再造術(shù)中皮膚層修復(fù)推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2012-12-13）