朱惠貽

陰式病灶切除術(shù)在治療剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠中的應(yīng)用

朱惠貽

目的探討陰式病灶切除術(shù)在治療剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠（CSP）中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧分析東莞市石龍博愛(ài)醫(yī)院收治外生型CSP 14例，其中6例行陰式病灶切除術(shù)，8例行開(kāi)腹病灶切除術(shù)，觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥等。結(jié)果兩組手術(shù)成功率100%，治愈并保留子宮。陰式手術(shù)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后體溫均少于開(kāi)腹手術(shù)組，術(shù)后血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）下降時(shí)間無(wú)明顯差異。結(jié)論對(duì)外生型CSP治療，陰式病灶切除術(shù)優(yōu)于開(kāi)腹病灶切除術(shù)，可減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，術(shù)后恢復(fù)快，是治療外生型CSP的理想方法，值得推廣。

剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠；陰式手術(shù)；開(kāi)腹手術(shù)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（Caesarean scar pregnancy, CSP）[1]可能為受精卵通過(guò)子宮內(nèi)膜和剖宮產(chǎn)瘢痕間的微小腔道著床在瘢痕組織中，其后胚囊由瘢痕組織的肌層和纖維組織包繞，完全與子宮腔隔離。是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，可引起子宮穿孔，嚴(yán)重出血，甚至危及生命。隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，CSP發(fā)生率逐年升高，因此，早期診斷和正確處理至關(guān)重要。目前尚無(wú)統(tǒng)一的安全有效的治療方式，根據(jù)不同類(lèi)型選擇個(gè)體化治療方法。本文回顧性分析我院2008年1月～2011年12月收治外生型CSP 14例，其中6例行陰式病灶切除術(shù)，8例行開(kāi)腹病灶切除術(shù)，觀察兩組手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后并發(fā)癥等?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2008年1月～2011年12月我院手術(shù)治療外生型CSP14例，患者年齡26～36歲，平均（28.2±3.2）歲，子宮瘢痕妊娠距末次剖宮產(chǎn)時(shí)間為1～10年，平均（5.2±1.6）年，均為子宮下段剖宮產(chǎn)，其中1次剖宮產(chǎn)史10例，2次剖宮產(chǎn)史4例，發(fā)病前刮宮史0～3次，平均（1±0.8）次，停經(jīng)時(shí)間為36～54天，8例陰道出血，均伴下腹痛，術(shù)前β-HCG值2203～5700U/L。將所有患者分為陰式手術(shù)組（6例）和開(kāi)腹手術(shù)組（8例）。

1.2 診斷根據(jù)病史、體格檢查和經(jīng)陰道彩色B超做出臨床診斷。CSP的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：宮腔空虛，宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊；妊娠囊或混合性包塊位于子宮前壁峽部，宮頸內(nèi)口水平或既往剖宮產(chǎn)瘢痕部位；妊娠囊或包塊與膀胱壁間的子宮肌層變薄或連續(xù)性中斷。Vial等[2]將CSP分兩種類(lèi)型：外生型即絨毛深深地植入瘢痕裂隙，孕囊在子宮肌層生長(zhǎng)；內(nèi)生型即絨毛植入肌層較淺，孕囊向子宮腔和子宮頸管生長(zhǎng)。根據(jù)超聲影像資料，14例均為外生型CSP。

1.3 手術(shù)方法入院后完善術(shù)前檢查，陰式手術(shù)組在靜吸復(fù)合麻醉下以達(dá)到更好的肌松效果，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。導(dǎo)尿后鉗夾宮頸外側(cè)緣牽拉宮頸，觸及瘢痕妊娠處后，用1：1200腎上腺生理鹽水于膀胱宮頸間隙進(jìn)行水壓分離，于陰道前壁的膀胱溝下弧形切開(kāi)陰道黏膜，徒手分離膀胱后壁附著于宮頸前的疏松組織。上推膀胱后將宮頸向下方牽拉，于子宮峽部水平可見(jiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠處組織明顯外突，充血呈紫藍(lán)色，于包塊張力最大處橫行切開(kāi)，直視下負(fù)壓吸引清除妊娠包塊，根據(jù)情況修剪切開(kāi)子宮下段或破裂口邊緣，1～0可吸收線（微喬線）間斷縫合關(guān)閉腔隙后連續(xù)縫合第二層加固，并確認(rèn)縫線未過(guò)子宮后壁。確認(rèn)創(chuàng)面無(wú)滲血，用1～0可吸收線連續(xù)鎖邊縫合宮頸陰道黏膜切口，術(shù)后留置陰道紗條及尿管。開(kāi)腹手術(shù)組剔除既往手術(shù)瘢痕進(jìn)腹，常規(guī)探查盆腔情況、子宮外型、瘢痕妊娠包塊大小、表面狀態(tài)。打開(kāi)膀胱腹膜反折，分離粘連，下推膀胱，暴露子宮下段妊娠部位，于包塊張力最大處橫行切開(kāi)，直視下負(fù)壓吸引清除妊娠包塊，根據(jù)情況修剪切開(kāi)子宮下段或破裂口邊緣，1～0可吸收線間斷縫合關(guān)閉腔隙后連續(xù)縫合第二層加固，并確認(rèn)縫線未過(guò)子宮后壁。確認(rèn)創(chuàng)面無(wú)滲血，連續(xù)縫合膀胱子宮腹膜反折，沖洗腹腔關(guān)腹。組織均送病理檢查，術(shù)后監(jiān)測(cè)血β-HCG下降情況及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)（±s）表示，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)成功率100%，術(shù)后監(jiān)測(cè)血β-HCG值下降至正常，術(shù)后病理均證實(shí)為瘢痕妊娠。陰式手術(shù)及開(kāi)腹手術(shù)術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后體溫比較，P值分別為＜0.05、＜0.05、＜0.01、＜0.05，差距有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組β-HCG值下降至正常時(shí)間比較P＞0.05，差距無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)效果情況比較

3 討論

剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠（CSP）屬于罕見(jiàn)的異位妊娠，常引起子宮穿孔，難以控制的出血等并發(fā)癥，處理不當(dāng)進(jìn)一步發(fā)展為失血性休克，危及患者生命。早年由于對(duì)CSP認(rèn)識(shí)不足，常需急診行子宮次全切除術(shù)以搶救患者生命，對(duì)處于生育年齡及有生育要求的患者傷害較大。隨著彩色超聲的應(yīng)用及超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)的建立，使CSP得到早期診斷。治療方法包括[3]非手術(shù)治療（藥物保守治療及選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后視情況配合刮宮術(shù)）和手術(shù)治療（傳統(tǒng)開(kāi)腹、腹腔鏡及陰式手術(shù)）。目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，筆者認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)患者病情，有無(wú)生育要求及CSP的分型選擇個(gè)體化的治療方法。

外生型CSP為絨毛深深地植入瘢痕裂隙，孕囊在子宮肌層生長(zhǎng)，藥物保守配合刮宮術(shù)往往不能完全清楚妊娠組織，且由于瘢痕部位薄弱和缺陷容易造成子宮穿孔，難以控制的大出血，造成失血性休克，導(dǎo)致急診手術(shù)，增加患者風(fēng)險(xiǎn)。早期診斷的外生型CSP應(yīng)選擇手術(shù)治療。腹腔鏡手術(shù)價(jià)格昂貴，對(duì)術(shù)者鏡下縫合技術(shù)要求較高。陰式病灶切除術(shù)與開(kāi)腹病灶切除術(shù)均切除妊娠組織，修復(fù)原手術(shù)瘢痕，減少再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，血β-HCG下降快，治療效果確切。剖宮產(chǎn)術(shù)后常伴不同程度的腹腔粘連，再次開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大，分離粘連耗費(fèi)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，陰式手術(shù)避免二次開(kāi)腹，無(wú)腹壁切口瘢痕，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，術(shù)后肛門(mén)排氣快，術(shù)后吸收熱低，患者恢復(fù)快，能被多數(shù)患者接受。但陰式手術(shù)術(shù)野小，暴露困難，對(duì)術(shù)者陰式手術(shù)操作要求高。陰式病灶切除術(shù)治療外生型CSP效果確切，可成為治療外生型CSP的微創(chuàng)治療方案。

[1] 豐有吉,沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005： 76.

[2] V ial Y,Petignat P,H oh lfeld P.Pregnancy in a cesarean scar[J].U ltrasound ObstetGyneco,2000,16(6)：592-593.

[3] 楊小蕓,劉興會(huì).剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠臨床特點(diǎn)及治療進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,26(8)：584-586.

R719.8

A

1673-5846（2013）01-0094-02

廣東東莞市石龍博愛(ài)醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東東莞 523325