宋香清，閻 敏，尹 桃（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院藥劑科，長(zhǎng)沙 410008）

高尿酸水平不僅與痛風(fēng)的發(fā)病密切相關(guān)，也與體內(nèi)多種代謝紊亂疾病如腎臟疾病、高血壓等存在關(guān)聯(lián)。高尿酸血癥與腎損傷的發(fā)病和發(fā)展具有密切的關(guān)系[1-2]，當(dāng)尿酸長(zhǎng)期沉積于腎臟，會(huì)造成腎實(shí)質(zhì)損害，特別是晚期痛風(fēng)病患者多數(shù)已形成痛風(fēng)性腎病。痛風(fēng)性腎病患者由于腎損傷導(dǎo)致腎灌注不足，進(jìn)而引起腎臟微血管和管狀空隙的損傷被認(rèn)為是尿酸導(dǎo)致高血壓的關(guān)鍵因素[1]。作為腎內(nèi)科的臨床藥師，應(yīng)積極參與藥物治療，直接面向患者提供藥學(xué)服務(wù)，以期為臨床合理用藥提供必要的幫助。

1 病例資料

1.1 現(xiàn)病史

患者，男性，63歲，體質(zhì)量53 kg。4年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)足背、跖趾關(guān)節(jié)疼痛，為交替性單側(cè)關(guān)節(jié)疼痛，予止痛及中藥等治療后病情好轉(zhuǎn)但反復(fù)發(fā)作。3年前發(fā)現(xiàn)血壓（BP）升高，口服拉西地平后維持在150/90 mm Hg（1 mm Hg＝133.322 Pa）左右。7 d前無(wú)明顯誘因再發(fā)左側(cè)足背及跖趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛，伴左膝關(guān)節(jié)腫痛灼熱并皮溫升高，外院就診行相關(guān)檢查:白細(xì)胞（WBC）11.4×109L－1、血紅蛋白（Hb）98 g/L、肌酐（Cr）584 μmol/L、尿酸（UA）527μmol/L、尿滲透壓（Uosm）316mmol/L，尿常規(guī)示蛋白質(zhì)、亞硝酸鹽及潛血都為（+），對(duì)癥治療后病情好轉(zhuǎn)。今為求進(jìn)一步診治入我院。起病以來(lái)，精神食欲欠佳，夜尿2～3次/晚，余一般情況可，查體示BP 150/90 mm Hg，貧血貌，全身皮膚偏暗，眼瞼及雙下肢無(wú)水腫，左足背及左膝關(guān)節(jié)紅腫。

1.2 入院后輔助檢查

血常規(guī):WBC 10.8×109L－1、Hb 96 g/L、血小板（PLT）306×109L－1；凝血常規(guī):血漿纖維蛋白（Fg）7.28g/L；腎功能:Cr 531.4 μmol/L，UA 587.5 μmol/L，血清胱抑素C（CysC）7.50 mg/L，β2微球蛋白（β2-MG）7.70mg/L；免疫全套:C反應(yīng)蛋白（CRP）31.90 mg/L；紅細(xì)胞沉降率（ESR）78.00 mm/h；尿常規(guī):pH 8.00，葡萄糖（Glu）（+），尿蛋白（Pro）（+）；Uosm 469.00 mmol/kg·h20；甲狀旁腺素（PTH）392.70 pg/ml；24 h腎病全套:蛋白定性（+），尿蛋白定量0.87 g/24 h，尿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）1.55 μg/ml，中分子帶100%；腹部B超示左腎結(jié)石并積水，左側(cè)輸尿管上端擴(kuò)張，右腎腎實(shí)質(zhì)病變C級(jí)，右腎小伴多發(fā)結(jié)石及囊腫；心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速；腎圖示雙腎功能重度受損，雙尿路排泄受阻。

1.3 入院診斷

根據(jù)患者現(xiàn)病史以及入院前在外院的檢查結(jié)果，初步診斷為:（1）痛風(fēng)；（2）痛風(fēng)性腎??；（3）慢性腎功能不全（CKD）4期；（4）腎性高血壓。

2 治療方案及用藥監(jiān)護(hù)

2.1 治療原則

低鹽、低脂、低磷、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食[3]。降壓目標(biāo)則根據(jù)世界衛(wèi)生組織/國(guó)際高血壓聯(lián)盟（WHO/ISH）以及《中國(guó)高血壓防治指南》（第3版）推薦應(yīng)將平均動(dòng)脈壓降至97 mm Hg（130/80 mm Hg）[4-7]。糾正貧血達(dá)標(biāo):Hb 110 g/L[紅細(xì)胞壓積（Hct）33%][8]。對(duì)胃腸道癥狀對(duì)癥支持治療，促進(jìn)毒素排泄，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境[9]。中西醫(yī)結(jié)合治療護(hù)腎，延緩腎衰竭進(jìn)展[10-11]。

2.2 藥物治療方案

患者入院后藥物治療方案見(jiàn)下表，表1和表2分別表示住院過(guò)程中藥物治療的長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。

表1 患者住院過(guò)程中藥物治療的長(zhǎng)期醫(yī)囑Tab 1 Long-term doctor’s advice of drug therapy during hospitalization

表2 患者住院過(guò)程中藥物治療的臨時(shí)醫(yī)囑Tab 2 Temporary doctor’s advice of drug therapy during hospitalization

3 藥物治療方案干預(yù)

3.1 排石治療方案

患者要求進(jìn)行外科手術(shù)排石，而泌尿外科專家會(huì)診后建議保守治療，予以枸櫞酸氫鉀鈉顆粒（20 mg，po，tid）以促進(jìn)排石。但是臨床藥師根據(jù)《臨床用藥須知》（2012年版）提示，當(dāng)有腎功能損害伴少尿或腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）＜0.7ml/（kg·min）時(shí)，由于易出現(xiàn)高血鉀癥、代謝性堿中毒以及軟組織鈣化，應(yīng)禁用該藥[12]。根據(jù)Cockcroft-Gault公式計(jì)算該患者的GFR為0.177ml/（kg·min），建議禁用，臨床醫(yī)師采納了該建議。該患者入院后檢查UA 587.5 μmol/L，臨床藥師建議可以使用堿性藥物如碳酸氫鈉堿化尿液以及促尿酸排泄藥物如苯溴馬隆降低血尿酸，并使其維持在327.0 μmol/L以下。

3.2 降壓治療方案

《臨床診療指南腎臟病分冊(cè)專家共識(shí)》指出:對(duì)于有尿蛋白的腎病患者，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB）類降壓藥可減少尿蛋白，改善腎小球“三高”狀態(tài)（高灌注、高壓力、高濾過(guò)），延緩腎衰竭進(jìn)展，一般作為首選。但當(dāng)Cr＞265 μmol/L或3 mg/ml時(shí)，因可加重腎臟缺血，進(jìn)一步升高肌酐，應(yīng)禁止使用上述兩類降壓藥，而宜選用鈣拮抗藥（CCB）類，特別是長(zhǎng)效緩控釋制劑。因其可平穩(wěn)持久降壓，可有效減少高血壓引發(fā)的各種并發(fā)癥；當(dāng)腎功能受損時(shí)，也無(wú)需減量并能減輕血管鈣化以及抗動(dòng)脈粥樣硬化。患者入院后Cr 531.4 μmol/L，建議使用CCB類，因入院前一直口服拉西地平（4mg，po，qd），血壓維持在160/90mm Hg左右。臨床藥師對(duì)血壓控制欠佳的原因進(jìn)行分析:拉西地平口服具廣泛的首關(guān)代謝，生物利用度僅為2%～9%，大部分經(jīng)肝臟代謝通過(guò)膽管從糞便排出，且長(zhǎng)期服用可能會(huì)導(dǎo)致相關(guān)受體的敏感性下降或受體數(shù)目下調(diào)。根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南》的降壓原則，當(dāng)血壓≥160/100 mm Hg時(shí)，主張聯(lián)合降壓。與拉西地平相比，左旋氨氯地平絕對(duì)生物利用度高，半衰期更長(zhǎng)，選擇性擴(kuò)張血管的作用更強(qiáng)；β受體阻斷藥對(duì)輕、中度高血壓尤其是伴有心動(dòng)過(guò)速患者的降壓效果好；α受體阻斷藥降壓同時(shí)，可降低血脂，對(duì)胰島素抵抗和前列腺肥大也有良好作用[13]。該患者竇性心動(dòng)過(guò)速、甘油三酯偏高以及前列腺鈣化，建議聯(lián)合應(yīng)用左旋氨氯地平（2.5 mg，po，q12 h）和α、β受體阻斷藥阿羅洛爾（10 mg，po，q12 h）控制血壓，醫(yī)師予以采納。第4天患者血壓降至130/90 mm Hg。

3.3 糾正貧血治療方案

患者入院2次復(fù)查血常規(guī)Hb＜110 g/L（入院第2天Hb 96 g/L，第9天Hb 91 g/L），根據(jù)重組人紅細(xì)胞生成素（rhuEPO）在腎性貧血中合理應(yīng)用的專家共識(shí)以及相關(guān)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)，可應(yīng)用rhuEPO進(jìn)行治療。建議起始劑量每周100～120 IU/kg，將1周劑量分2～3次，皮下注射給藥。但目前沒(méi)有每周2次大劑量給藥與分次給藥療效優(yōu)劣的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，采用每周1次大劑量皮下注射給藥可提高患者用藥的依從性，減輕醫(yī)務(wù)人員的工作量。應(yīng)用rhuEPO后應(yīng)使患者Hb逐漸上升，在4個(gè)月內(nèi)達(dá)到靶目標(biāo)值。同時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者情況補(bǔ)充鐵劑、葉酸、維生素B12等造血原料[14]。

3.4 抗痛風(fēng)急性發(fā)作癥狀治療方案

患者入院后左側(cè)足背疼痛，左膝關(guān)節(jié)腫痛，腎功能示UA 587.5 μmol/L，考慮痛風(fēng)急性發(fā)作。臨床藥師建議盡快控制關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，在藥物選擇方面首選非甾體抗炎藥，次選秋水仙堿和腎上腺皮質(zhì)激素（關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射或秋水仙堿無(wú)效時(shí)）。藥師推薦使用選擇性的環(huán)氧化酶（COX）-2抑制劑塞來(lái)昔布膠囊，該藥相對(duì)非選擇性的COX-2抑制劑可明顯減少胃腸黏膜損傷以及其他部位出血的風(fēng)險(xiǎn)；而且該藥經(jīng)肝臟代謝后產(chǎn)物不具活性，由尿和糞便排出，無(wú)論肝功能或腎功能受損都對(duì)其排泄影響較小。鑒于患者急性痛風(fēng)發(fā)作疼痛難忍，藥師建議同時(shí)局部外敷新癀片，其活性成分三七可以活血化瘀、吲哚美辛可以解熱鎮(zhèn)痛抗炎，對(duì)于緩解痛風(fēng)的急性癥狀有輔助作用。醫(yī)師與臨床藥師意見(jiàn)一致并采納。在藥物治療的同時(shí)，藥師建議患者配合低嘌呤飲食、增加堿性食物攝入，或同時(shí)服用碳酸氫鈉堿化尿液并多飲水，加速尿酸排泄。

3.5 糾正高血鉀癥治療方案

患者入院第13天:UA 574.9μmol/L，K+6.60mmol/L，偏高。鑒于高血鉀的風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)師和藥師立即采取措施給予速尿40mg→0.9%氯化鈉注射液（NS）20ml和葡萄糖酸鈣1 g→0.9%NS 20 ml靜脈推注，胰島素6 IU→10%葡萄糖注射液（GS）250 ml靜脈滴注用于降血鉀。胰島素用于高血鉀癥時(shí)，為預(yù)防低血糖癥狀，往往應(yīng)用10%～25%GS，每2～4 g葡萄糖加1IU普通胰島素。但此法僅僅使細(xì)胞外鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，體內(nèi)總鉀含量不變，如不采取排鉀措施，仍有再次出現(xiàn)高血鉀癥的可能。袢利尿藥具有強(qiáng)大的利尿作用，可迅速排出體內(nèi)的Na+、K+、Mg2+和Ca2+等離子；葡萄糖酸鈣不僅可以直接對(duì)抗K+過(guò)高對(duì)細(xì)胞膜極化狀態(tài)的影響，使閾電位恢復(fù)正常，而且還可預(yù)防利尿藥使用后可能出現(xiàn)低鈣血癥的并發(fā)癥。根據(jù)患者的生化指標(biāo)，臨床藥師建議輸注碳酸氫鈉注射液對(duì)抗高K+對(duì)細(xì)胞膜的作用，同時(shí)促使K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。此外，碳酸氫鈉注射液還可堿化血液和尿液，減緩尿酸沉積，加速尿酸排泄，改善痛風(fēng)癥狀，對(duì)于高血鉀和高尿酸的患者起到“一舉兩得”的作用。臨床醫(yī)師認(rèn)為合理，予以采納。

4 住院期間健康教育

患者是藥師服務(wù)的主體，臨床藥師應(yīng)該密切關(guān)注患者，加強(qiáng)對(duì)患者的用藥指導(dǎo)，交代正確的服藥方法、服藥時(shí)間和用藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。本案例中，臨床藥師查房期間，囑咐患者包醛氧淀粉膠囊和藥用炭膠囊與其他藥物不可同時(shí)服用，否則藥效變差，甚至無(wú)效；紅花黃色素滴速要慢，滴速快時(shí)可能會(huì)發(fā)生頭暈、頭昏、頭脹痛、周身瘙癢、皮疹以及牙齦出血，需密切觀察，及時(shí)處理，出血患者慎用；復(fù)方α-酮酸片因含鈣量高，長(zhǎng)期服用可能導(dǎo)致血鈣偏高，需及時(shí)監(jiān)測(cè)。

痛風(fēng)是一種慢性疾病，長(zhǎng)期服藥是治療成功的關(guān)鍵。如果服用降尿酸藥物一段時(shí)間后，因痛風(fēng)不再發(fā)作而停藥，血中尿酸會(huì)再度升高，誘使痛風(fēng)復(fù)發(fā)。痛風(fēng)患者平時(shí)應(yīng)禁用或少用影響尿酸排泄的藥物，如青霉素、四環(huán)素；同時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用促進(jìn)尿酸增高的藥物，如雙氫克尿噻、呋塞米等。飲食上需注重低嘌呤飲食如五谷雜糧、蛋類、奶類、水果、蔬菜；少吃中嘌呤食物如肉類、豆類、海鮮；不吃高嘌呤食物如豆苗、黃豆芽、蘆筍、香菇、紫菜、動(dòng)物內(nèi)臟、沙丁魚(yú)、鳳尾魚(yú)、小蝦、扁豆、黃豆、濃肉湯及菌類。

臨床實(shí)踐證明，藥師對(duì)患者采取預(yù)先告知，提醒患者在接受藥物治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及采取有效的處理方法，這有助于減少患者的非依從性，提高治療效果。藥師應(yīng)樹(shù)立良好的職業(yè)道德及高度的責(zé)任心，對(duì)患者要耐心講明治療理由、服藥的重要性；對(duì)于出現(xiàn)的不合理用藥，如藥物間的配伍禁忌、藥物與飲食的禁忌，應(yīng)告訴患者，以免降低藥效，出現(xiàn)不良作用。

5 藥學(xué)監(jiān)護(hù)結(jié)果

患者應(yīng)用左旋氨氯地平片與阿羅洛爾聯(lián)合降壓后，血壓第4日降至130/90 mm Hg，出院時(shí)BP 130/80 mm Hg，心率87次/min，應(yīng)用中未訴特殊不適；應(yīng)用塞來(lái)昔布膠囊后，痛風(fēng)急性癥狀引起的左膝關(guān)節(jié)及足背疼痛較前好轉(zhuǎn)，出院時(shí)患者未訴關(guān)節(jié)及足背疼痛等不適；應(yīng)用速尿、胰島素、葡萄糖酸鈣以及碳酸氫鈉處理高血鉀癥后，復(fù)查電解質(zhì)示K+5.11 mmol/L，Ca2+2.31 mmol/L，已恢復(fù)正常；應(yīng)用rhuEPO后1周，復(fù)查血常規(guī)暫時(shí)沒(méi)有明顯改善，可能由于疾病本身進(jìn)展所致，需繼續(xù)使用。

本文通過(guò)臨床藥師參與痛風(fēng)性腎病患者的治療過(guò)程，利用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)配合臨床醫(yī)師制訂用藥方案，進(jìn)行個(gè)體化用藥監(jiān)護(hù)和藥學(xué)服務(wù)，提高了臨床治療效果，改善了患者用藥的依從性，減少或避免了藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，充分體現(xiàn)了臨床藥師在藥學(xué)服務(wù)中的自身優(yōu)勢(shì)和重要作用。通過(guò)參與會(huì)診、查房和病例討論，筆者感受到臨床實(shí)踐是藥師學(xué)習(xí)、提高用藥能力的最佳途徑，進(jìn)一步加強(qiáng)了對(duì)藥品的藥理作用機(jī)制、藥效學(xué)與藥動(dòng)學(xué)、用法與用量、不良反應(yīng)與藥物相互作用等的認(rèn)識(shí)和理解，也感受到臨床藥師只有與臨床醫(yī)師密切配合，才能保障患者的身心健康，才能更好地開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)工作，更好地為患者服務(wù)。

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