寧波市臨床病理診斷中心組織病理診斷三部，鄞州第二醫(yī)院，浙江寧波315031

腎臟集合管癌的臨床病理觀察

黃英杰 李昌水 葛榮 劉創(chuàng)峰 王德尚

寧波市臨床病理診斷中心組織病理診斷三部，鄞州第二醫(yī)院，浙江寧波315031

背景與目的：腎臟集合管癌少見，不足腎臟惡性腫瘤的1%，腫瘤侵襲性強(qiáng)，超過50%的患者在首次診斷時(shí)已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移。集合管癌的診斷常很困難，往往需要排除性診斷。本研究觀察腎臟集合管癌的臨床病理學(xué)特點(diǎn)、免疫組化特征，探討其病理診斷及鑒別診斷。方法：收集5例腎臟集合管癌的患者資料，進(jìn)行病理組織學(xué)觀察，免疫組織化學(xué)染色(EnVision法)檢測(cè)CK19、CAM5.2、CK7、Vimentin、CD10、P63和PaX-8。結(jié)果：腎臟集合管癌臨床癥狀以血尿、腹痛、腹塊為主；腫瘤主要起源于腎臟中央?yún)^(qū)的髓質(zhì)，組織學(xué)以不規(guī)則的腺管狀或管狀乳頭狀結(jié)構(gòu)，伴炎性纖維組織增生性間質(zhì)為主要形態(tài)學(xué)表現(xiàn)；免疫組化檢測(cè)結(jié)果顯示，5例腎臟集合管患者中，CK19、CAM5.2、PaX-8均為陽(yáng)性表達(dá)，2例Vimentin存在陽(yáng)性表達(dá)、1例CK7陽(yáng)性表達(dá)，CD10、P63表達(dá)均為陰性。結(jié)論：腎臟集合管癌的病理診斷主要依靠病理組織學(xué)形態(tài)，以及使用免疫組化進(jìn)行排除性的鑒別診斷。

腎臟集合管癌；免疫組化；病理診斷；鑒別診斷

腎臟集合管癌(collecting duct carcinoma，CDC)，又稱Bellini集合管癌(carcinoma of the collecting ducts of Bellini)是一種十分少見的腎惡性腫瘤，因其獨(dú)特的病理特點(diǎn)和生物學(xué)行為而被WHO分為獨(dú)立的一類，病理形態(tài)上易誤診為乳頭狀腎細(xì)胞癌、高級(jí)別尿路上皮癌或其他惡性腫瘤。為加深臨床和病理醫(yī)師對(duì)此瘤的認(rèn)識(shí)，我們回顧5例CDC并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，觀察其臨床病理特征，重點(diǎn)討論其診斷及鑒別診斷。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集寧波市臨床病理診斷中心及寧波市鄞州第二醫(yī)院2006—2012年收治并行腎癌根治手術(shù)的5例CDC患者的臨床資料，對(duì)切除的腫瘤標(biāo)本進(jìn)行病理組織學(xué)和免疫組織化學(xué)檢查。5 例CDC患者中男性1例，女性4例；年齡39～63歲，平均53歲。

1.2 方法

手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)4%甲醛溶液固定，石蠟包埋、切片、HE染色，光鏡觀察。免疫組化采用DAKO EnVision系統(tǒng)(二步法)染色，選用抗體包括CK19、CAM5.2、CK7、Vimentin、CD10、P63、PaX-8，分析腫瘤免疫表達(dá)結(jié)果?？贵w為邁新公司及DAKO公司產(chǎn)品。操作按照說明書進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 病理診斷

2例因體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位病變而就診，2例有腰腹部酸脹，1例肉眼全程血尿。5例均行腎癌根治術(shù)，術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)4例腎周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，1例伴胰頭轉(zhuǎn)移癌。

2.2 病理檢查

2.2.1 大體檢查

5例CDC腫瘤直徑為5.5～10 cm，平均6.5 cm，位于腎中極或中上極，其中2例腫塊累及腎包膜及腎盂，3例腫瘤與周圍腎組織界限不清，切面灰白或灰黃，并見壞死囊性變(圖1)。

圖 1 腎臟集合管癌的大體觀察Fig. 1 Gross appearance of the collecting duct carcinomas of the kidney

2.2.2 HE組織學(xué)觀察

腫瘤細(xì)胞呈不規(guī)則成角的腺管狀或管狀乳頭狀結(jié)構(gòu)浸潤(rùn)，腫瘤細(xì)胞單層或復(fù)層排列，立方或柱狀，其中部分腫瘤細(xì)胞呈靴釘狀突向腺腔內(nèi)(圖2A)；細(xì)胞胞質(zhì)豐富，界限不清，嗜酸或嗜堿性，細(xì)胞核圓形或卵圓形空泡狀，核仁明顯，異型性顯著，核分裂象可見，其中部分腫瘤細(xì)胞顯肉瘤樣分化或梭形細(xì)胞樣(圖2B)。腫瘤間質(zhì)內(nèi)纖維組織明顯增生伴多量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2C)。此外，腫瘤組織周圍髓質(zhì)小管部分可見上皮細(xì)胞異型增生，并與癌組織間相互移行(圖2C)。

圖 2 腎臟集合管癌組織學(xué)表現(xiàn)Fig. 2 Morphologic findings of the collecting duct carcinomas of the kidney

2.2.3 免疫組化檢測(cè)

5例腎臟集合管患者中，CK19、CAM5.2、PaX-8均為陽(yáng)性表達(dá)，2例Vimentin存在陽(yáng)性表達(dá)、1例CK7陽(yáng)性表達(dá)，CD10、P63表達(dá)均為陰性(圖3)。

圖 3 腎臟集合管癌免疫組化結(jié)果Fig. 3 Immunohistochemical expressions of the collecting duct carcinomas of the kidney

3 討 論

CDC被認(rèn)為是起源于Bellini管中的主細(xì)胞(principal cell)，非常少見，不足腎臟惡性腫瘤的1%［1］。該病最先在1955年提出，為一種有乳頭狀突起的囊性腎細(xì)胞癌，由于囊壁被覆上皮似Bellini管而稱為Bellini上皮瘤［2］。1998年Srigley等［3］提出了CDC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以后有更多的文獻(xiàn)報(bào)道，至2012年12月國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道了78例［4-8］。

CDC可發(fā)生于任何年齡，男女的發(fā)病比例為2∶1，中青年多見。但Chao等［9］報(bào)道，該病的平均發(fā)病年齡為56歲。臨床上，CDC患者常見的首發(fā)癥狀為血尿和腰痛。本研究的5例患者平均年齡53歲，其中2例首發(fā)癥狀為腰痛，1例出現(xiàn)血尿，這些癥狀與腎細(xì)胞癌相似，術(shù)前明確診斷CDC十分困難。

腫瘤通常位于腎中央?yún)^(qū)的髓質(zhì)，可浸潤(rùn)腎周圍的皮質(zhì)，并累及腎盂，故難于鑒別其起源，同時(shí)腎內(nèi)轉(zhuǎn)移灶常見，有時(shí)可生長(zhǎng)至腎盂內(nèi)［3］。本研究患者均見腎內(nèi)癌結(jié)節(jié)形成。組織學(xué)特征是腫瘤細(xì)胞排列呈不規(guī)則成角的腺管狀或管狀乳頭狀，浸潤(rùn)至腎臟實(shí)質(zhì)，間質(zhì)有明顯的炎性纖維組織增生性反應(yīng)［1］。分化差時(shí)可以呈條索狀、巢狀或肉瘤樣。腫瘤細(xì)胞低分子量和廣譜角蛋白陽(yáng)性，Vimentin和PaX-8通常陽(yáng)性，CK7、CD10和P63陰性［1］。本組患者檢測(cè)結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。

2004年版WHO《泌尿系統(tǒng)及男性生殖器官腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)》診斷CDC的6條主要標(biāo)準(zhǔn)為：①腫瘤位于腎錐體(體積較小的腫瘤)；②典型的組織學(xué)呈不規(guī)則小管狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞核分級(jí)高；③炎性纖維性間質(zhì)伴大量粒細(xì)胞；④免疫組化高分子角蛋白陽(yáng)性；⑤荊豆凝集素陽(yáng)性；⑥無(wú)尿路上皮癌。另外還有4條次要標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤位于腎中央(體積大的腫瘤)；②乳頭狀結(jié)構(gòu)有寬大的纖維性軸心和纖維性間質(zhì)；③有廣泛的腎內(nèi)、腎外和淋巴管及靜脈浸潤(rùn)；④腫瘤周圍的小管上皮細(xì)胞有異型性［1,3］。盡管如此，CDC的診斷通常比較困難，從某種程度上說，是一種排除性的診斷［1］。

鑒別診斷主要包括：①乳頭狀腎細(xì)胞癌。該瘤大體境界清楚，常常有假包膜，腫瘤往往呈明顯的出血壞死和囊性變。其組織學(xué)表現(xiàn)為腺管狀或管狀乳頭狀結(jié)構(gòu)，間質(zhì)常易見到泡沫細(xì)胞反應(yīng)。CDC中乳頭狀結(jié)構(gòu)邊界不清，乳頭軸心較寬，其內(nèi)為炎性纖維間質(zhì)，間質(zhì)纖維化較明顯。CDC細(xì)胞通常呈單層或復(fù)層排列，為立方或柱狀，其中部分腫瘤細(xì)胞呈靴釘狀突向腔，這些均有別于腎細(xì)胞癌的形態(tài)。乳頭狀腎細(xì)胞癌因來(lái)源于近端腎小管上皮細(xì)胞而表達(dá)CD10，不表達(dá)CAM5.2、CK19，可與CDC鑒別。②腎盂腫瘤。當(dāng)腎盂的腺癌或高級(jí)別尿路上皮癌伴腺樣分化且有腎臟實(shí)質(zhì)的浸潤(rùn)時(shí)，需要考慮鑒別診斷。腎盂的腺癌常常由類似腸癌的腺管絨毛狀結(jié)構(gòu)、明顯的黏液和印戒細(xì)胞等混合構(gòu)成。腎盂的高級(jí)別尿路上皮癌伴腺樣分化除了腺樣區(qū)域外，有其他經(jīng)典的尿路上皮腫瘤區(qū)域。CDC常常有明顯的靴釘狀細(xì)胞，沒有多量黏液分泌，沒有較多的印戒細(xì)胞，也不會(huì)有其他尿路上皮腫瘤的區(qū)域。有研究表明，一種涉及腎小管上皮胚胎發(fā)育的轉(zhuǎn)錄因子PaX-8，在正常腎小管及各種腎小管上皮來(lái)源的腫瘤中表達(dá)，而在尿路上皮中不表達(dá)［10］。聯(lián)合應(yīng)用PaX-8和P63可有效地鑒別 CDC 和高級(jí)別尿路上皮癌［8］。本組5例CDC均表達(dá)PaX-8而不表達(dá)P63。③髓質(zhì)癌。該腫瘤位于腎髓質(zhì)內(nèi)，境界不清，類似CDC的大體。但是髓質(zhì)癌的組織學(xué)特征性地表現(xiàn)為網(wǎng)狀的生長(zhǎng)方式，低倍鏡觀察類似于睪丸的卵黃囊瘤。常?？梢娸^為緊密的腺樣囊性癌的區(qū)域，纖維組織增生性間質(zhì)呈現(xiàn)特征性的黏液樣或水腫狀態(tài)。另外，臨床上髓質(zhì)癌的患者往往伴有鐮狀細(xì)胞病［1］。根據(jù)上述特點(diǎn)，兩者鑒別不難。

CDC患者在遺傳學(xué)上以1q染色體的缺失為最常見特征，該腫瘤細(xì)胞的1、6、14、15、22號(hào)染色體有異常，這與腎透明細(xì)胞癌、乳頭狀癌有明顯不同［5］。

因此，CDC的診斷應(yīng)與乳頭狀腎細(xì)胞癌、高級(jí)別腎尿路上皮癌累及腎實(shí)質(zhì)、腎髓質(zhì)癌鑒別。在組織形態(tài)學(xué)變化的基礎(chǔ)上，應(yīng)結(jié)合免疫表型，進(jìn)行排除性診斷。當(dāng)腫瘤分化差、形態(tài)上并不符合以上WHO標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，宜診斷為“腎細(xì)胞癌，未能分類型”。

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《抗癌》雜志征稿啟事

《抗癌》雜志于1988年創(chuàng)刊，主管單位為上海市科學(xué)技術(shù)協(xié)會(huì)，主辦單位為上海市抗癌協(xié)會(huì)，雜志刊號(hào)：CN31-1664/R ISSN 1008-3065。征稿欄目及內(nèi)容如下。

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Clinicopathologic features of collecting duct carcinoma of the kidney—report of 5 case and review of literature

HUANG Ying-jie, LI Chang-shui, GE Rong, LIU Chuang-feng, WANG De-shang (Ningbo Diagnostic Pathology Center Department 3rd, Yinzhou Second Hospital, Ningbo Zhejiang 315031, China)

LI Chang-shui E-mail: lcs3333@163.com

Background and purpose: Collecting duct carcinomas of the kidney are a rare malignant tumor accounting for ＜1% of renal malignancies. It is associated with aggressive nature and more than 50% of patients have metastatic disease at the time of initial diagnosis. The diagnosis of collecting duct carcinoma is often difficult and to some extent is one of exclusion. This study aimed to study the clinicopathologic features of collecting duct carcinoma of the kidney. Methods: We retrieved the data of five cases of collecting duct carcinomas of the kidney from pathology files, and determined the expressions of CK19, CAM5.2, CK7, Vimentin, CD10, P63 and PaX-8 by pathohistological observation and immunohistochemical examination. Results: The most common symptoms were blood urine, bellyache and abdomen mass. The tumor originated from the medulla of the kidney central zone. Histologically, the tumors demonstrated irregular tubular or papillary architecture with the stroma of inflammatory cells and fibrous tissue proliferation. Immunohistochemically, the tumor cells were positive for CK19(5/5), CAM5.2(5/5), PaX-8(5/5), Vimentin(2/5), CK7(1/5), and negative for P63, CD10. Conclusion: The correct diagnosis in collecting duct carcinomas of the kidney is based on characteristic morphological features and immunophenotype labeling.

Collecting duct carcinomas of the kidney; Immunohistochemistry; Pathologic diagnosis; Differential diagnosis

10.3969/j.issn.1007-3969.2013.09.007

R737.11

：A

：1007-3639(2013)09-0733-04

2013-08-10

2013-08-10 ）

李昌水 E-mail:lcs3333@163.com