鄭勇 史法見 趙曉龍

脛骨干遠端1/3血供較少，且缺乏肌肉附著，骨折后常因局部血供不足，導致遲緩愈合甚至不愈合[1]。近年來，經皮微創(chuàng)內固定法逐漸被臨床廣泛采用。我院于2011年4月至2013年4月，對收治的29例脛骨干遠端1/3骨折患者采用該方法治療，效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共29例，男性20例，女性9例，均為脛骨干遠端1/3骨折。本組患者年齡20~63歲，平均(44.6±5.1)歲；傷后至手術時間 1~11 d，平均（3.9±2.3）d。 致傷原因：高處墜落傷6例，交通傷9例，摔傷13例，砸傷1例。所有患者均為閉合性骨折，其中左側17例，右側5例，雙側7例。按骨折AO[2]分型，A型9例，B型11例，C型9例。排除合并嚴重肝腎損害、腦及脊髓損傷、糖尿病和病理性骨折的患者。

1.2 手術方法

于入院當日即給予消腫、制動等的術前干預措施。內固定材料采用鎖定加壓鋼板，按照X線片顯示，以及測量所得數據，將鎖定加壓鋼板塑形。合并有腓骨骨折并需同時行內固定治療者，手術順序視脛腓骨骨折具體情況而定，腓骨骨折無嚴重粉碎者應先復位骨折，再采用解剖鋼板或管型鋼板進行內固定；腓骨骨折粉碎嚴重，無法維持正常長度或無法復位者，則應先固定脛骨遠端1/3骨折，之后固定腓骨骨折?；颊呷⊙雠P位，持續(xù)硬膜外麻醉。于脛骨遠端前內側作弧形小切口，長度約為2~4 cm，充分顯露大隱靜脈，沿脛骨內側潛行剝離骨膜，直至皮外近端標記處，使皮下組織和骨膜之間形成良好手術隧道。利用鎖定導向器將鎖定加壓鋼板置入手術隧道，對骨折進行間接復位，復位效果不佳者轉用切開復位，調整鋼板位置，確保鋼板位置居于正中。于鋼板近端作3~4個小切口，長度約為釘孔直徑，在近端和遠端分別使用3~4枚螺釘鎖定。鋼板固定后攝正側位X線片檢查脛骨力線，及時調整。

1.3 術后處理

29例患者均未行外固定。術后3 d內45°抬高患肢，3~6 d內常規(guī)給予抗生素治療。第1~3天進行股四頭肌鍛煉，第4~5天開始膝關節(jié)鍛煉，第6天開始不負重下地活動，第6周開始10 Kg負重活動，并行X線片復查，視骨折線愈合程度增加鍛煉量。

1.4 觀察指標

術中記錄患者手術時間和出血量，術后3周、6周、12周、18周以及術后1年常規(guī)攝患肢X線片，記錄患者X線愈合時間和完全負重時間。同時測量各項成角情況和關節(jié)活動度，按Johner-Wruhs評分[3]將恢復情況分為優(yōu)、良、中、差4個等級。使用我院自制滿意度表格對患者的治療滿意度進行評價，總分100分，滿意度≥90分視為滿意度良好。對患者進行1年隨訪，隨訪中觀察其并發(fā)癥情況，分析該術式的安全性。

1.5 統(tǒng)計學處理

所有數據采用SPSS13.0軟件進行分析，對計數資料采用卡方檢驗，對計量資料采用t檢驗，對等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 術中情況

29例患者的手術時間為53~95 min，平均手術時間為（70.7±12.5）min，術中出血量為 109~231 mL，平均術中出血量為（157.3±16.4）mL。29例患者中僅有1例患者因血紅蛋白較低給與輸血支持，所有患者術中生命體征平穩(wěn)。

2.2 術后骨折愈合情況

患者X線愈合時間為12~23周，平均愈合時間為（14.7±2.6）周；完全負重時間為 13~25周，平均完全負重時間為（15.2±3.1）周（圖 1）。

2.3 治療前后Johner-Wruhs評分對比

治療前，本組患者Johner-Wruhs評分均為差。治療后，患者評分優(yōu)21例，良7例，中1例，差0例。治療后患者Johner-Wruh評分顯著上升（P＜0.05）。

2.4 滿意度分析

29例患者術后平均滿意度為（93.4±2.1）分，滿意度均良好。

2.5 不良反應觀察

29例患者均獲得有效隨訪，平均隨訪時間（11.2±0.8）個月，隨訪發(fā)現(xiàn)1例不良反應，為內固定松動，經糾正后得到有效控制。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

3 討論

脛骨骨折約有13%為脛骨干遠端1/3骨折[4]。脛骨干遠端多由松質骨組成，肌肉覆蓋面小，缺乏軟組織保護，容易發(fā)生骨折。另外，該處骨折，沒有充分的血液供應，骨折愈合較困難。同時，肱骨干遠端1/3骨折多因劇烈碰撞導致，損傷范圍比較廣泛，不僅可使該處骨質嚴重粉碎，甚至可波及遠端關節(jié)以及周圍組織，使血液供應中斷，治療不當可致感染、壞死、骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生[5]。

脛骨干遠端1/3骨折治療主要包括髓內釘、外固定支架以及切開復位鋼板內固定3種[6]。髓內釘治療脛骨干骨折的效果良好，但脛骨干遠端1/3骨折的骨折線位置較為特殊，髓內釘不能穩(wěn)固結合，骨折塊極易內翻或外翻，導致力線偏斜。同時，髓內釘還可能造成骨折面的進一步移位，加重骨折[7]。相對而言，外固定支架的保護效果較好，對骨折處血供的影響小，但固定時間比較長，易導致感染等并發(fā)癥的發(fā)生。外固定支架治療脛骨干骨折時釘道感染的發(fā)生率高達15.2%，甚至可造成部分周圍軟組織壞死[8]。另外，為加強支架的穩(wěn)固性，外固定支架大多需要跨關節(jié)固定，術后患者的恢復性功能鍛煉和骨折復位不能達到滿意效果。切開復位鋼板內固定術雖能有效復位骨折，但其過于強調堅強固定，對軟組織可造成二次損傷，并發(fā)癥發(fā)生率高。傳統(tǒng)的鋼板內固定術產生的應力會對血供造成一定影響，加劇固定處骨質疏松，最終導致內固定系統(tǒng)的穩(wěn)固性降低[9]。目前，經皮微創(chuàng)鋼板內固定術已被廣泛接受。經皮微創(chuàng)鋼板內固定術改變了以往對解剖復位和堅強固定的強調，認為應盡可能保護骨折處血供及周圍組織，給骨折愈合提供一個良好的生物學環(huán)境。經皮微創(chuàng)鋼板內固定通過間接復位，在術中經小切口插入鎖定加壓鋼板，對骨折周圍的軟組織及血供的影響都降到了最低。王海川等[1]認為，傳統(tǒng)的切開鋼板內固定對營養(yǎng)血管的干擾達到了83.6%，而通過皮下和骨膜間手術隧道插入鎖定加壓鋼板，對脛骨干遠端的營養(yǎng)動脈并無損害，保證了良好的血液供應。

與傳統(tǒng)的鋼板內固定技術相比，經皮微創(chuàng)鋼板內固定術使用的材料也有所不同。本次研究全部采用的是脛骨遠端解剖型鎖定加壓鋼板（LCP）作為內固定材料，在最大程度上使患肢恢復。而且鎖定加壓鋼板厚度薄于傳統(tǒng)加壓鋼板，置入隧道后皮膚張力較小。特別需要指出的是，研究中使用的螺釘鎖定僅是作為一種間接復位手段，并非使鋼板緊貼骨面。相反，我們要使骨面和鎖定加壓鋼板之間保留一定距離，最大程度保持血供。同時，鎖定加壓鋼板還可充當內固定支架，保證了患肢的正常力線。

綜上所述，經皮微創(chuàng)鋼板內固定術具有創(chuàng)傷小，骨折恢復的生物學環(huán)境較好的特點，并發(fā)癥發(fā)生率低。我們對29例脛骨遠干1/3骨折采用此法治療取得了滿意效果，對于隨訪發(fā)現(xiàn)的1例不良反應，經調查后發(fā)現(xiàn)是因鍛煉不當造成，經糾正后都得到了有效控制。我們認為對脛骨干遠端1/3骨折的患者采用經皮微創(chuàng)鋼板內固定進行治療，創(chuàng)傷小，內固定較為穩(wěn)固，提高了骨折愈合速度，不良反應發(fā)生率較低，患者體驗也較好，手術滿意度高，是治療脛骨干遠端1/3骨折的有效方法，值得臨床推廣應用。

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