文/韓志奎

社會保險行政部門是醫(yī)療保險法定管理機關

文/韓志奎

韓志奎

中國醫(yī)療保險研究會副會長、河南省醫(yī)療工傷生育保險協(xié)會會長

在建設法制國家、法制社會的大環(huán)境下，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》（以下簡稱社會保險法）理順醫(yī)療保險管理體制，才能越理越順，否則難免越理越亂。

一、社會保險法對醫(yī)療保險管理體制作出了怎樣的規(guī)定？

社會保險法“總則”第七條規(guī)定，“國務院社會保險行政部門負責全國的社會保險管理工作”，“縣級以上地方人民政府社會保險行政部門負責本行政區(qū)域的社會保險管理工作”。這就是說，從中央人民政府到縣級人民政府的社會保險行政部門都負責社會保險管理工作。

那么，社會保險管理工作包括哪些保險項目呢？“總則”第二條明確規(guī)定：“國家建立基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險等社會保險制度，保障公民在年老、疾病、工傷、失業(yè)、生育等情況下依法從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權利?！焙苊鞔_，社會保險行政部門負責的社會保險管理工作包括基本醫(yī)療保險在內(nèi)的五項保險。

二、為什么五項保險都要由社會保險行政部門統(tǒng)一管理？

從根本上說是科學發(fā)展觀的要求。眾所周知，科學發(fā)展觀的核心是以人為本，根本方法是統(tǒng)籌兼顧。五項保險保的是人的一生從出世、就業(yè)、患病、工傷到養(yǎng)老等生命全程的社會保險需求，是一個完整的、不可割裂的制度體系，其可持續(xù)發(fā)展更需要統(tǒng)籌兼顧。

統(tǒng)籌兼顧是一個科學的管理概念。社會保險的統(tǒng)籌兼顧，其核心要義是五項保險的統(tǒng)一管理。有了統(tǒng)一管理，才會有統(tǒng)籌謀劃，協(xié)調(diào)發(fā)展，才會方便老百姓參保登記、繳費、待遇享受等事項的辦理，提高辦事效率和可得性。近年來，人社部門管理的職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，以及已經(jīng)實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合并由人社部門統(tǒng)一管理的地區(qū)，其社會保障卡發(fā)放已達3.69億張，在提升管理效率的同時，也極大地方便了老百姓看病就醫(yī)，而不在人社部門管理范圍的新農(nóng)合卻沒有發(fā)放一張社會保障卡。從管理的先進性和科學化來看，也應該由社會保險行政部門統(tǒng)一管理。

三、為什么說五項保險統(tǒng)一管理是大部制改革的要求？

醫(yī)療保險與就業(yè)方式、退休年齡、用工管理等有著直接的關聯(lián)。如社會保險法第二十三條規(guī)定：“無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。”這就需要在醫(yī)療保險管理中對個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員、其他靈活就業(yè)人員等參保對象進行界定，以便準確實行不同的繳費和待遇享受政策。社會保險法第二十七條規(guī)定：“參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇；未達到國家規(guī)定年限的，可以繳費至國家規(guī)定年限。”這就需要對職工的實際年齡進行界定，以便確定其退休后是否繳費。

那么，由哪個部門來界定就業(yè)方式、認定法定退休年齡呢？當然應當是實行大部制并統(tǒng)一管理就業(yè)、退休政策與社會保險的人力資源社會保障部，以及縣級以上人民政府人社部門。由人社部門來界定就業(yè)方式、退休年齡，是職能范圍內(nèi)的事，不存在管理體制障礙，且有現(xiàn)成的界定信息資料。如果把醫(yī)療保險劃出人社部門之外，由其他部門來管理醫(yī)療保險并界定就業(yè)方式、退休年齡等人力資源管理的事情，豈不是越理越亂成為笑話？

四、社會保險法對經(jīng)辦機構設立有什么規(guī)定？

社會保險法在“第九章社會保險經(jīng)辦”第七十二條規(guī)定：“統(tǒng)籌地區(qū)設立社會保險經(jīng)辦機構。社會保險經(jīng)辦機構根據(jù)工作需要，經(jīng)所在地的社會保險行政部門和機構編制管理機關批準，可以在本統(tǒng)籌地區(qū)設立分支機構和服務網(wǎng)點。”這條規(guī)定告訴我們，統(tǒng)籌地區(qū)只能設立一個由社會保險行政部門和機構編制機關批準的社會保險經(jīng)辦機構，包括下屬的分支機構和服務網(wǎng)點。顯然，其他部門批準設立的經(jīng)辦機構不符合本法的規(guī)定，不應該保留。從資源利用的角度看，同為醫(yī)療保險設立兩套經(jīng)辦機構，不符合資源節(jié)約原則。

五、社會保險法為什么沒有規(guī)定衛(wèi)生部門管理新農(nóng)合？

社會保險法第二十四條關于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理規(guī)定是：

“國家建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

“新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理辦法，由國務院規(guī)定?！?/p>

僅有兩句話，分為兩段，文字很短，寓意深刻，意義非同尋常。

社會保險法頒布時，一直到今天，新型農(nóng)村合作醫(yī)療總體上由衛(wèi)生部門管理，為什么社會保險法沒有規(guī)定由衛(wèi)生部門管理呢？或者說，衛(wèi)生部門管理新農(nóng)合為什么沒有得到社會保險法的認可呢？

筆者理解有三個原因：一是城鄉(xiāng)醫(yī)保制度分設與城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的科學發(fā)展觀背道而馳，作為以科學發(fā)展觀為指導的法律當然不會容許這種分割的狀況繼續(xù)下去，整合是遲早的事；二是本法在“總則”中已明確規(guī)定“國務院社會保險行政部門負責全國的社會保險管理工作”，理所當然包括新農(nóng)合，沒有必要、也不會再規(guī)定第二個部門來管理社會保險工作。三是將新型農(nóng)村合作醫(yī)療納入本法，標志著它已經(jīng)由“合作”變成一項法律認可的“保險”了。這不僅為整合奠定了制度基礎，而且實際上蘊含著新農(nóng)合的管理職能遲早要交給社會保險行政部門——沒有規(guī)定由衛(wèi)生部門管理就等于否定了其管理，而與此同時也就等于肯定了社會保險行政部門的管理。這個邏輯還難理解嗎？