錢大東，石先倫，趙志海，古 淼，尹文靜

(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院，重慶401320)

腋路臂叢神經(jīng)阻滯為肱骨中段以下手術(shù)患者的主要麻醉方法，傳統(tǒng)的腋動(dòng)脈旁單點(diǎn)注射易發(fā)生阻滯不完全現(xiàn)象。根據(jù)其解剖特點(diǎn)，我們?cè)O(shè)計(jì)了一針三點(diǎn)法腋路臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉方法(下稱三點(diǎn)法)，經(jīng)臨床應(yīng)用效果較好。現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:選擇2012年在我院行肱骨中段以下手術(shù)患者120例，男73例、女47例，年齡18～63歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。因手外傷行清創(chuàng)或肌腱、神經(jīng)血管吻合術(shù)62例，尺骨或橈骨內(nèi)固定術(shù)58例。將患者隨機(jī)分為A、B、C組各40例，3組臨床資料有可比性。

麻醉方法:患者入手術(shù)室后仰臥，均行 BP、SpO2、HR監(jiān)測(cè)，開(kāi)放靜脈，先靜滴咪達(dá)唑侖0．03 mg/kg，局麻藥為0．5%甲磺酸羅哌卡因。患者臂叢神經(jīng)阻滯側(cè)上肢外展90°、肘屈曲90°，于腋窩胸大肌與背闊肌附著處遠(yuǎn)端約2 cm處(或腋毛中下位置)捫及腋動(dòng)脈搏動(dòng)作標(biāo)記，用6．5號(hào)短斜面穿刺針穿刺，A組于標(biāo)記處腋動(dòng)脈上緣垂直于肱骨干方向進(jìn)針，有突破感或異感后回抽，無(wú)回血即注入局麻藥30 mL。B組操作同A組，但先注入局麻藥15 mL(阻滯正中神經(jīng)和尺神經(jīng));然后上抬針尾30°～45°再進(jìn)針4～6 mm，在腋動(dòng)脈后注入局麻藥10 mL(阻滯橈神經(jīng));最后退針至A組穿刺位置，以肱骨干為骨性標(biāo)志在喙肱肌中呈傘形注入局麻藥5 mL(阻滯肌皮神經(jīng))，總量30 mL。C組操作同B組，分別注入局麻藥 16、16、8 mL，總量 40 mL。

觀察指標(biāo):①起效時(shí)間:阻滯完成至鎮(zhèn)痛完善、開(kāi)始手術(shù)的時(shí)間。②阻滯效果:注入局麻藥后8～12 min，用針刺法每隔2 min測(cè)定并記錄阻滯范圍及各分支支配區(qū)痛覺(jué)缺失情況。注藥后40 min痛覺(jué)無(wú)缺失，視為該支神經(jīng)末梢被阻滯。③麻醉效果:優(yōu)良為術(shù)中無(wú)痛，患者清醒合作;尚可為偶有疼痛，輔助靜脈用藥，不影響手術(shù);差為輔助靜脈用藥或改用全麻。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)以ˉx±s表示，組間比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果:①3組臂叢神經(jīng)阻滯的起效時(shí)間和麻醉效果比較:見(jiàn)表1。與A組比較，C、B組起效時(shí)間早、麻醉優(yōu)良率高(P均＜0．05)。A組5例神經(jīng)阻滯不全患者均改行插管全麻或在喉罩輔助下完成手術(shù)。②3組各神經(jīng)阻滯效果比較:見(jiàn)表2。B、C組肌皮神經(jīng)及橈神經(jīng)的阻滯效果均高于A組(P均＜0．05);C組腋神經(jīng)的阻滯效果高于 B組(P＜0．05)。

表1 3組臂叢神經(jīng)阻滯的起效時(shí)間及麻醉效果比較

表2 3組各神經(jīng)阻滯效果比較［例(%)］

討論:臂叢神經(jīng)由 C5～8和 T1神經(jīng)組成，C5，6神經(jīng)組成上干，C7神經(jīng)組成中干，C8和T1神經(jīng)組成下干。三干位于前斜角肌和中斜角肌之間，各干分成前后兩股，三個(gè)后股形成后側(cè)束，延續(xù)為橈神經(jīng):上干和中干的前股形成外側(cè)束，分出肌皮神經(jīng)，最后延續(xù)為正中神經(jīng);下干的前股形成內(nèi)側(cè)束，延續(xù)為尺神經(jīng)［1］。多數(shù)人的正中神經(jīng)位于腋動(dòng)脈后外側(cè)，橈神經(jīng)多位于腋動(dòng)脈的正后方，尺神經(jīng)位于腋動(dòng)脈的前內(nèi)側(cè)，肌皮神經(jīng)在腋動(dòng)脈的后外側(cè)穿喙肱肌。Retzl等［2］通過(guò)B超檢查發(fā)現(xiàn)，臂叢神經(jīng)在腋鞘內(nèi)的各分支被結(jié)締組織包繞，阻礙了藥物的擴(kuò)散，使傳統(tǒng)入路腋路神經(jīng)阻滯效果不完全，其發(fā)生率約20%。

本文一針三點(diǎn)法腋路臂叢神經(jīng)阻滯是基于臂叢神經(jīng)解剖及超聲檢查發(fā)現(xiàn)設(shè)計(jì)的，本研究顯示C組麻醉效果優(yōu)于A、B組，其原因?yàn)?．5%甲磺酸羅哌卡因40 mL分別在各神經(jīng)鞘內(nèi)廣泛擴(kuò)散，幾乎阻滯各支神經(jīng)，劑量在安全范圍內(nèi)。因此認(rèn)為，該法用于行肱骨中段以下手術(shù)患者的麻醉效果好、起效時(shí)間早，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

［1］馬烈，劉俊杰．神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯［M］//劉俊杰，趙?。F(xiàn)代麻醉學(xué)．2版．北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:595-617．

［2］Retzl G，Kapral S，Greher M，et al．Ultrasonographic findings of the axillary part of the brachial plexus［J］．Anesth Analg，2001，92(5):1271-1275．