葉 赟，劉敏杰，張?zhí)m鳳

為有效緩解術(shù)后疼痛，護(hù)理實踐必須建立在最佳的證據(jù)之上。近年來仍有超過75%的患者經(jīng)歷著中至重度術(shù)后疼痛［1-2］。術(shù)后疼痛控制不好不僅嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)，還會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、降低滿意度、降低疼痛管理質(zhì)控水平等［3］。外科護(hù)士作為與手術(shù)患者接觸最多的健康照護(hù)者，在充分評估和管理術(shù)后疼痛方面有著獨一無二的地位［4］。1986年有學(xué)者提出了16種以證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床護(hù)理實踐行為［5］，被很多研究者應(yīng)用于不同研究中［6-7］。其中Carlson［6］指出了3種與護(hù)士實施術(shù)后疼痛評估相關(guān)的護(hù)理實踐行為，即系統(tǒng)化疼痛評估、評估患者自控鎮(zhèn)痛 (PCA)使用情況及接受患者疼痛主訴。本研究旨在調(diào)查目前我國外科護(hù)士實施以上3種以證據(jù)為基礎(chǔ)的術(shù)后疼痛評估實況及相關(guān)影響因素，以期為今后有效管理術(shù)后疼痛提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，于2012年4—6月對某市兩所三級甲等醫(yī)院符合入選標(biāo)準(zhǔn)的外科護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。入選標(biāo)準(zhǔn)為:(1)普外科、胸外科、骨科、產(chǎn)科等手術(shù)相關(guān)科室的護(hù)士;(2)在外科科室工作1年及以上;(3)具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書;(4)同意參與本研究者。排除兒科科室的護(hù)士。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查問卷 分兩個部分:(1)一般資料，是根據(jù)常規(guī)護(hù)理研究中研究對象的一般資料和羅杰斯創(chuàng)新擴(kuò)散理論［6］基本思想提取而來，包括研究對象的年齡、性別、職稱、最高學(xué)歷、工作年限、是否獲得專科證書、是否有深造或提升計劃、通常所讀雜志的情況、解決臨床護(hù)理問題的方法等;(2)術(shù)后疼痛評估護(hù)士實踐問卷 (PPA-NPQ)，是由Calson根據(jù)NPQ問卷［7］和Brett［5］腫瘤科護(hù)士癌性疼痛管理實踐問卷修訂而來，具有良好的信效度。研究者經(jīng)過翻譯、反翻譯、專家咨詢等方法將該問卷進(jìn)行漢化，漢化后的PPA-NPQ內(nèi)部一致性Cronbach's α系數(shù)為0.889、各維度的Cronbach's α系數(shù)為0.820～0.857。全卷共18個條目，包括3種術(shù)后疼痛評估護(hù)理實踐，即系統(tǒng)化常規(guī)化疼痛評估 (NP1)、評估患者自控鎮(zhèn)痛 (PCA)使用情況 (NP2)及接受患者疼痛主訴 (NP3)。每一種護(hù)理實踐包含6小題，其中前4題為必選題，答案包括“是”、“否”及“不清楚”3個選項，若前4題的答案至少有1項為“是”時得1分，而后繼續(xù)回答后兩題;否則跳至下一維度繼續(xù)答題。各維度最低得分為0分，最高得分為4分，總分12分，得分越高，表明護(hù)士實施術(shù)后疼痛管理3種護(hù)理實踐行為越好;每一維度均分0～0.49分證明護(hù)士普遍“未意識”到該種實踐;均分0.50～1.49分說明護(hù)士“意識”到該種護(hù)理實踐但尚未應(yīng)用;1.50～2.49分說明護(hù)士在被“說服”的時候會應(yīng)用該種護(hù)理實踐但并不經(jīng)常使用;2.50～3.49分和3.50～4.00分分別指護(hù)士“有時”和“總是”使用該種護(hù)理實踐行為。NPQ問卷總信度為0.95，各維度信度為0.68～0.95［6］。

1.2.2 調(diào)查方法 征得各醫(yī)院護(hù)理部門同意后，由研究者用統(tǒng)一指導(dǎo)語向被調(diào)查者說明本次調(diào)查的目的，并告知本次調(diào)查采取匿名方式以消除其顧慮，對有疑問的條目作出解釋，答題時間為10～15 min，答題完畢當(dāng)場收回。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入，建立數(shù)據(jù)庫后進(jìn)行統(tǒng)計描述和多因素回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共發(fā)放問卷270份，回收有效問卷258份，問卷有效率95.6%。被調(diào)查者中女254名 (98.4%)，男4名(1.6%)。年齡:＜30歲172名 (66.6%)、30～40歲72名(28.0%)、＞40歲 14名 (5.4%)。職稱:護(hù)士 119名(46.1%)、護(hù)師85名 (32.9%)、主管護(hù)師44名 (17.1%)、副主任護(hù)師及以上10名 (3.9%)。最高學(xué)歷:中專5名(1.9%)、大專117名 (45.4%)、本科131名 (50.8%)、碩士及以上5名 (1.9%)。外科工作年限:1～5年155名(60.1%)、6～10年 47名 (18.2%)、11～15年 30名(11.6%)、＞15年26名 (10.1%)。通常閱讀護(hù)理雜志的種類:無38名 (14.7%)、1種89名 (34.5%)、2種 71名(27.5%)、3種及以上60名 (23.3%)。晉升或深造計劃:有232名 (89.9%)。是否接受過疼痛培訓(xùn):是 106名(41.2%)。解決臨床問題尋求資源的途徑見表1。

2.2 外科護(hù)士采取3種術(shù)后疼痛評估循證實踐現(xiàn)狀 258名外科護(hù)士中分別有20.2%、29.1%、29.1%完全未意識到NP1、NP2、NP3;均處于“說服應(yīng)用”的階段;另外，3種實踐的平均采取情況 (NP)得分為(2.13±1.05)分，亦處于“說服應(yīng)用”的階段 (見表2)。

表1 258名外科護(hù)理人員解決臨床問題尋求資源途徑〔n(%)〕Table 1 Ways to seek resources to solve clinical problems in 258 surgical nurses

表2 258名外科護(hù)士3種術(shù)后疼痛評估實踐水平Table 2 Practice level of postoperative pain assessment in 258 surgical nurses

2.3 影響護(hù)士采取3種術(shù)后疼痛評估實踐的多因素回歸分析 為進(jìn)一步探索術(shù)后疼痛評估護(hù)理實踐采取水平的相關(guān)因素，分別以NP1、NP2、NP3、NP為應(yīng)變量，以外科護(hù)士的一般資料為自變量進(jìn)行多因素逐步回歸分析，進(jìn)入和移出回歸方程的α分別設(shè)為0.05和0.10?；貧w方程的方差分析結(jié)果見表3。一般資料中對NP得分有影響的因素有:是否接受過疼痛培訓(xùn)、遇到臨床問題尋求解決資源的途徑數(shù)、年齡、通常所讀雜志數(shù)目及是否嘗試將循證知識應(yīng)用于臨床實踐;對NP1、NP2、NP3有影響的因素見表3。

表3 影響護(hù)士采取3種術(shù)后疼痛評估實踐的多因素回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of taking three kinds of postoperative pain in surgical nurses

3 討論

3.1 外科護(hù)士采取3種術(shù)后疼痛評估實踐的水平及意義 術(shù)后疼痛評估是疼痛控制的關(guān)鍵，疼痛管理整體效果如何也依賴于術(shù)后疼痛評估的質(zhì)量［8］。從整體水平看，本研究被調(diào)查護(hù)士普遍能夠意識到術(shù)后疼痛評估的護(hù)理實踐，但NP平均得分為 (2.13±1.05)分，處于“說服應(yīng)用”的階段。而Calson［6］的研究中NP的得分為 (2.77±0.94)分，處于“有時應(yīng)用”階段。這提示本研究護(hù)士采取以證據(jù)為基礎(chǔ)的術(shù)后疼痛評估護(hù)理實踐整體水平明顯低于國外研究，分析原因可能與我國護(hù)理人員受經(jīng)驗護(hù)理模式和傳統(tǒng)觀念的束縛，在臨床實踐中不愿接受循證護(hù)理的新觀念［9］，影響了科學(xué)的疼痛評估的實施。

3.1.1 NP1 NP1包括常規(guī)使用疼痛評分量表讓患者自己對疼痛水平做出評價;詢問患者疼痛的性質(zhì)、頻率、部位、伴隨癥狀、持續(xù)時間、加重和緩解的因素等［5］。目前常見的疼痛評分量表有視覺模擬評分量表 (VAS)、數(shù)字評分量表(NRS)、Prince-Henry評分 (PHPS)等［10-11］，其中 NRS目前被應(yīng)用的最為廣泛［10］。只有客觀、全面地評估和記錄疼痛，才能達(dá)到有效緩解疼痛的目的［12］。但本研究顯示護(hù)士采取NP1的平均得分為 (2.25±1.27)分，處于“說服應(yīng)用”的水平，“總是應(yīng)用”該項實踐者僅占8.53%。而如果護(hù)士不實施NP1，其可能就無法意識患者是否存在疼痛和疼痛程度，從而影響患者術(shù)后恢復(fù)，甚至加重患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1.2 NP2 目前PCA裝置雖然已經(jīng)取得了很大進(jìn)步，但技術(shù)相關(guān)的問題仍限制了其應(yīng)用的安全性和有效性［13］，如輸注過快、輸注過慢或虹吸作用等，增加了患者的額外風(fēng)險。而這些錯誤和風(fēng)險可能是由于對PCA裝置的評估不足導(dǎo)致［14］。國內(nèi)學(xué)者也指出PCA隨訪管理不完善和缺乏解決PCA管理的知識和技能是潛在危險因素，如重復(fù)多次按壓自控按鈕給藥可能導(dǎo)致過度用藥從而進(jìn)一步加重藥物相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率［15］。Calson［6］的研究中NP2雖然也處于“有時應(yīng)用”的階段，但是這3種術(shù)后疼痛管理護(hù)士實踐中采取最廣泛的，其評分為(3.07±1.38)分，本研究中 NP2的得分為 (2.17±1.56)分，明顯低于國外研究。其原因可能與國外醫(yī)院要求患者的病歷資料等文書中需要包含PCA裝置的一些數(shù)據(jù)有關(guān)［5］，而我國各醫(yī)院尚未形成規(guī)范的對PCA參數(shù)記錄的文件和條例，影響了護(hù)士對PCA裝置的日常評估。而隨著2012年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會最新版的急性疼痛管理術(shù)后實踐指南［16］的制定，我國護(hù)士更應(yīng)意識到評估患者PCA裝置使用情況的重要性。

3.1.3 NP3 疼痛是一項主觀感知，無法使用客觀疼痛工具精確地測量出患者的疼痛狀況，因此外科護(hù)士必須注重接受患者的疼痛主訴［2］。本研究和Calson［6］的研究均顯示目前大多數(shù)護(hù)士并未意識到NP3的重要性，且為3種術(shù)后疼痛管理護(hù)理實踐中外科護(hù)士應(yīng)用最少的護(hù)理實踐。這從一定程度上說明目前大部分護(hù)士還沒有接受NP3［5］;認(rèn)為患者的疼痛主訴優(yōu)于患者的行為和生命體征。而若護(hù)士一味憑主觀判斷和主觀感知來判斷患者的疼痛，就很難提高疼痛管理的效果和患者術(shù)后照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)［17］。

3.2 影響外科護(hù)士采取3種術(shù)后疼痛評估實踐情況的因素羅杰斯認(rèn)為一項創(chuàng)新事物的早期采取者與晚期采取者具有不同的特征［18］，因此本研究多元回歸分析提取了能夠解釋NP的5個影響因素，即是否接受過疼痛相關(guān)知識培訓(xùn)、遇到臨床問題尋求解決資源的途徑數(shù)、年齡、通常所讀雜志數(shù)目、是否嘗試將循證知識應(yīng)用于臨床實踐。本研究結(jié)果顯示護(hù)士的性別、學(xué)歷、職稱、是否有深造計劃等與NP、NP1、NP2、NP3的采取水平并不相關(guān)，這與Carlson［6］的研究一致;但本研究結(jié)果顯示年齡與護(hù)士采取循證疼痛評估實踐相關(guān)，這與Carlson指出的年齡相關(guān)的工作經(jīng)驗和護(hù)士疼痛護(hù)理實踐水平并不相關(guān)，甚至存在消極影響的結(jié)果并不一致。這可能是由我國特殊的國情所決定，在我國高年資護(hù)士往往被認(rèn)為是科室護(hù)理骨干，能夠獲得更多的培訓(xùn)學(xué)習(xí)機(jī)會，對臨床疼痛問題更容易存在評判性思維等。

3.3 加速外科護(hù)士采取規(guī)范術(shù)后疼痛管理的對策 創(chuàng)新擴(kuò)散理論是指創(chuàng)新事物在一定的時間內(nèi)，通過不同的渠道在社會系統(tǒng)成員中的傳播過程［6］。因此，規(guī)范術(shù)后疼痛管理，首先應(yīng)加強(qiáng)疼痛管理知識培訓(xùn)，促進(jìn)疼痛管理規(guī)范化體系的形成，從而改善疼痛管理現(xiàn)狀［9］。從本調(diào)查中可知外科護(hù)士中僅有41.2%參加過疼痛相關(guān)知識培訓(xùn)，且是否接受過疼痛培訓(xùn)與3種護(hù)理實踐均相關(guān)。在培訓(xùn)過程中應(yīng)注意培訓(xùn)時間和次數(shù)，因為短期的教育可能達(dá)不到理想的效果［3］。其次，遇到臨床問題尋求解決資源的途徑數(shù)是NP1、NP2、NP3、NP的影響因素，但目前大多護(hù)士僅傾向于向本科室的同事、護(hù)士長尋求幫助，因此應(yīng)鼓勵護(hù)士培養(yǎng)自身創(chuàng)造能力，尋求多途徑解決疼痛問題，如加大護(hù)理期刊、醫(yī)學(xué)期刊、教科書的閱讀和數(shù)據(jù)庫資源的利用。另外，可制定一些推動將研究應(yīng)用于疼痛實踐和教學(xué)上的創(chuàng)新措施，如疼痛查房、參加疼痛管理相關(guān)學(xué)術(shù)會議等進(jìn)一步擴(kuò)大外科護(hù)士的專業(yè)知識面［18］。最后，加強(qiáng)多學(xué)科合作也被認(rèn)為是提高疼痛評估的必不可少的步驟［19］，包括多學(xué)科小組的教育課程的設(shè)置［20］，建立多學(xué)科合作模式等，都對術(shù)后疼痛管理循證護(hù)理實踐的應(yīng)用產(chǎn)生積極影響。

4 展望

將創(chuàng)新事物向目標(biāo)人群進(jìn)行傳播，是健康教育與健康促進(jìn)的一項基本功能［21］。本次研究調(diào)查的是外科護(hù)士對3種術(shù)后疼痛評估循證實踐的現(xiàn)狀，而目前，疼痛問題，特別是慢性疼痛問題，在社區(qū)非常普遍，很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和基層醫(yī)院對疼痛評估還沒有形成常規(guī)，社區(qū)護(hù)士對急慢性疼痛管理知識仍嚴(yán)重缺乏［22-23］。隨著我國社區(qū)患者的醫(yī)療衛(wèi)生投入，下一步研究應(yīng)該了解社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對社區(qū)患者疼痛治療相關(guān)知識的現(xiàn)狀及加強(qiáng)對慢性疼痛評估相關(guān)循證實踐的研究，明確社區(qū)患者疼痛問題及社區(qū)護(hù)士存在的不足，制定相應(yīng)措施，以促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生整體水平。

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