郭啟榮

（云南省祥云縣疾病預(yù)防控制中心，云南 祥云 672100）

2005年衛(wèi)生部制定并發(fā)布了《肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診和追蹤實(shí)施辦法(試行)》[1],以規(guī)范肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)診及追蹤程序,提高患者的發(fā)現(xiàn)率和規(guī)范治療率。全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃（2012－2015年）中指標(biāo)要求通過(guò)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的追蹤,使總體到位率達(dá)到了90%。2009年全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)肺結(jié)核患者和疑似患者網(wǎng)絡(luò)直報(bào)率、轉(zhuǎn)診率不斷提高，但仍有19.4%的患者未能到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診,而且全國(guó)各地發(fā)展不平衡,部分地區(qū)到位率仍然較低,僅為35.8%[2]。2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn),90%以上的肺結(jié)核患者首次就診于綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和私人診所等非結(jié)防機(jī)構(gòu)[3]。因此,加強(qiáng)醫(yī)防轉(zhuǎn)診追蹤對(duì)于發(fā)現(xiàn)和管理患者具有重要意義。追蹤工作是提高總體到位率的最后措施，它實(shí)施的效果將制約我國(guó)下一階段“全國(guó)總體到位率達(dá)到90%”這一規(guī)劃目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[4]。因此,探討網(wǎng)絡(luò)直報(bào)患者和疑似患者追蹤不到位的原因及其影響因素,以及制定有利于進(jìn)一步提高追蹤到位率，從而提高總體到位率的對(duì)策就成了當(dāng)前結(jié)防工作迫切需要解決的突出問(wèn)題[5,6]。本文以云南省祥云縣在醫(yī)防合作過(guò)程中肺結(jié)核患者和疑似患者轉(zhuǎn)診不到位后追蹤仍不到位的原因及影響因素進(jìn)行分析，為制定提高到位率的措施及對(duì)策提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

病例對(duì)照的最小樣本量計(jì)算按α=0.05,β=0.1要求,選取2007-2011年云南省祥云縣非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)肺結(jié)核病患者追蹤登記本所登記的506例追蹤到位和477例追蹤未到位患者中各按年由近到遠(yuǎn)向前推,依次選取共230對(duì)組成1：1病例對(duì)照調(diào)查對(duì)象。對(duì)調(diào)查對(duì)象死亡、長(zhǎng)期外出或認(rèn)知障礙者、拒絕調(diào)查者，選用同期病例替代，替代率不超過(guò)5%。

1.2 問(wèn)卷設(shè)計(jì)與調(diào)查

調(diào)查問(wèn)卷設(shè)計(jì)內(nèi)容包括家庭人口構(gòu)成特征、經(jīng)濟(jì)收入支出狀況、綜合醫(yī)院診治醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)生出院建議、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷情況、對(duì)結(jié)核病健康危害的認(rèn)識(shí)、國(guó)家的免費(fèi)政策知曉情況、結(jié)防機(jī)構(gòu)醫(yī)生的建議、對(duì)結(jié)防機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平、免費(fèi)藥的信任度、是否住院治療、到結(jié)防機(jī)構(gòu)的交通便利程度、長(zhǎng)期外出流動(dòng)工作、不知道疾控中心地址及確診后的心理狀態(tài)等。調(diào)查員為縣、鄉(xiāng)、村接受培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員，有固定統(tǒng)一的質(zhì)量控制審核人員。調(diào)查方法采用家庭實(shí)地調(diào)查或電話訪問(wèn)。

1.3 數(shù)據(jù)錄入與分析方法

采用SPSS 17.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù),設(shè)定相關(guān)的邏輯檢查程序，錄入數(shù)據(jù)。單因素和多因素統(tǒng)計(jì)分析采用χ2檢驗(yàn)和Logistic回歸模型。

2 結(jié)果與分析

2.1 調(diào)查對(duì)象的變量構(gòu)成情況

在追蹤到位患者中，平均年齡 54.9歲，男性占64.34%（148/230），小學(xué)及以下文化程度占79.57%(183/230),57.83%(133/230)為已婚,少數(shù)民族占79.57%(183/230),在非結(jié)防機(jī)構(gòu)中診斷以疑似病例居多,占55.65(128/230),71.74%(165/230)認(rèn)為到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診最方便的出行方式為步行和乘車組合，到結(jié)防機(jī)構(gòu)平均距離為17km,所需時(shí)間大于1h者占17.83%。

在追蹤未到位患者中，平均年齡 57.1歲，男性占68.70%（158/230），小學(xué)及以下文化程度占94.78%(218/230),72.18%(166/230)為已婚,少數(shù)民族占83.92%(193/230),在非結(jié)防機(jī)構(gòu)中診斷以疑似病例居多,占 72.17%(166/230),91.31%(210/230)認(rèn)為到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診最方便的出行方式為步行和乘車組合，到結(jié)防機(jī)構(gòu)平均距離為27km所需時(shí)間大于1h者占26.52%(見(jiàn)表1)。

表1 不同變量屬性在結(jié)防機(jī)構(gòu)追蹤到位與追蹤不到位患者中的構(gòu)成情況

2.2 調(diào)查對(duì)象追蹤未到位的單因素分析

卡方檢驗(yàn)分析結(jié)果表明，年齡大于45歲、小學(xué)及以下文化程度、已婚、家庭人均純收入小于4000元，認(rèn)為自己沒(méi)有肺結(jié)核、不知國(guó)家結(jié)核病免費(fèi)政策、病情危重要求住院、病情危重要求在家治療、行動(dòng)及交通不便(指到位時(shí)間＞60分鐘)、工作忙碌與患者是否追蹤到位有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)（P＜0.05）。

2.3 調(diào)查對(duì)象追蹤不到位的多因素分析結(jié)果

通過(guò)單因素分析后對(duì)P＜0.05的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸COX模型分析。進(jìn)入模型的變量有年齡≥45歲、家庭人均純收入≤4000元、不知國(guó)家結(jié)核病免費(fèi)政策、病情危重要求在家治療、交通不便(到位所需時(shí)間＞60min，見(jiàn)表3。

表2 不同變量屬性在結(jié)防機(jī)構(gòu)追蹤到位與追蹤不到位患者中的單因素分析

表3 不同變量屬性在結(jié)防機(jī)構(gòu)追蹤到位與不到位的多因素Logistic回歸分析

3 討論與建議

我國(guó)自2005年開(kāi)展了PPM-DOTS策略（公立與私立結(jié)合實(shí)施現(xiàn)代結(jié)核病策略)，共同加強(qiáng)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和結(jié)防機(jī)構(gòu)的合作, 提高病人的發(fā)現(xiàn)率，非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告的肺結(jié)核患者最終在結(jié)防機(jī)構(gòu)的到位率要求逐年提高，受到結(jié)核病防治專家的重視，要求在2015年總體到位率達(dá) 90%。轉(zhuǎn)診不到位后的最后一道防線是提高追蹤到位率。有研究表明，追蹤不到位的原因以長(zhǎng)期外出、拒絕返回、經(jīng)濟(jì)困難、查無(wú)此人、住院、交通不便及工作忙碌居多[7]。本次調(diào)查通過(guò)對(duì)比追蹤到位與追蹤未到位患者的一系列因素，從眾多的影響因素中篩選出影響追蹤未到位的關(guān)鍵因素。關(guān)鍵因素涉及年齡、經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療免費(fèi)政策認(rèn)知水平、病情危險(xiǎn)判斷、到位所需時(shí)間等。

3.1 年齡的影響

本次研究中在追蹤未到位病人中，年齡≥45歲占73.48%，高于追蹤到位組。有研究顯示45～59歲在拒絕返回和工作忙碌方面高于其他年齡段，60歲以上在經(jīng)濟(jì)困難和要求住院方面高于其他年齡段[7]。

3.2 收入的影響

家庭人均人純收入＜4000元，是判斷小康生活的一項(xiàng)指標(biāo)，本次調(diào)查當(dāng)?shù)剞r(nóng)民家庭人均純收入4568元，人均純收入水平?jīng)Q定著患者的疾病負(fù)擔(dān)能力,是追蹤到位與否的重要影響因素。在歸口管理模式下肺結(jié)核患者在醫(yī)院的支出占純收入的比例可達(dá) 94%，患者自身要承擔(dān)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中比例最高為住院費(fèi)，患者自身要承擔(dān)疾病負(fù)擔(dān)的比例達(dá) 83%，當(dāng)患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中已經(jīng)承擔(dān)了較大的疾病負(fù)擔(dān)后，再到結(jié)防機(jī)構(gòu)接受后續(xù)診治的積極性會(huì)受到影響[8]。

3.3 政策認(rèn)知的影響

本次研究發(fā)現(xiàn)未到位肺結(jié)核患者對(duì)國(guó)家結(jié)核病的免費(fèi)政策的知曉率只有70%，免費(fèi)政策包括：免費(fèi)檢查項(xiàng)目,免費(fèi)抗結(jié)核藥物,免費(fèi)執(zhí)行機(jī)構(gòu)。個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)生在轉(zhuǎn)診時(shí)因工作忙碌或疏于健康宣傳，或?yàn)榱怂嚼糇⌒湃巫约旱牟∪诉M(jìn)行了一些誤導(dǎo)性的宣傳，如免費(fèi)藥物治療效果差、免費(fèi)項(xiàng)目少等[9]；縣鄉(xiāng)村追蹤醫(yī)生由于責(zé)任心不足，對(duì)患者未進(jìn)行耐心細(xì)致的溝通，個(gè)別甚至委托非專業(yè)人員進(jìn)行簡(jiǎn)單追訪，未說(shuō)清免費(fèi)執(zhí)行機(jī)構(gòu)地址，未真正達(dá)到追蹤時(shí)病人應(yīng)知曉的關(guān)鍵信息點(diǎn)。應(yīng)加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)與結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)對(duì)歸口管理與雙向轉(zhuǎn)診追蹤政策的執(zhí)行力度，使病人掌握核心結(jié)核病免費(fèi)政策信息。應(yīng)在重點(diǎn)地區(qū)采取各種措施加大人群結(jié)核病免費(fèi)政策宣傳面，使公眾知曉率達(dá) 80%以上；加強(qiáng)縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)設(shè)備及能力建設(shè)，規(guī)范門診臨床路徑，提高服務(wù)質(zhì)量及治愈率。在實(shí)施結(jié)核病免費(fèi)政策的基礎(chǔ)上提高其他醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷水平，從而提升結(jié)防機(jī)構(gòu)在群眾中的知名度、信任度；定期開(kāi)展結(jié)核病歸口管理督導(dǎo)。在綜合醫(yī)院培訓(xùn)相關(guān)醫(yī)生轉(zhuǎn)診流程，在鄉(xiāng)村衛(wèi)生院（室）培訓(xùn)追蹤技巧，對(duì)追蹤醫(yī)生在病人追蹤到位后激勵(lì)措施的落實(shí)，使病人對(duì)核心結(jié)核病政策知曉率提高，有助于其追蹤及時(shí)到位。

3.4 病情判斷的影響

在拒絕返回的患者中原因主要有病情危重要求住院治療和病情危重要求在家治療。前者占9.57%，后者占16.95%,要求住院治療者只能實(shí)施后續(xù)二次追蹤或收住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好詳細(xì)的病程記錄，并上報(bào)居住地結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)，直到完成療程，確保治愈。拒絕返回要求在家治療的觀念來(lái)源于傳統(tǒng)的“葉落歸根,魂歸故里”風(fēng)俗習(xí)慣。因此，為保證確診的結(jié)核病人達(dá)到追蹤到位一樣正規(guī)的治療管理，應(yīng)加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)結(jié)核病的診治能力建設(shè)，并探索結(jié)核病患者在定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)門診規(guī)范治療措施延伸到家庭的有效機(jī)制。病人實(shí)行家庭病床治療的同時(shí)，建立鄉(xiāng)村醫(yī)生與縣級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的有效信息聯(lián)系機(jī)制。如能實(shí)現(xiàn)規(guī)范化的縣鄉(xiāng)村登記治療管理，做到發(fā)現(xiàn)一例，報(bào)告一例，登記一例，規(guī)范治療一例，規(guī)范管理一例，亦達(dá)到結(jié)防機(jī)構(gòu)追蹤到位的效果。

3.5 交通的影響

行動(dòng)及交通不便致到位就診所需時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是追蹤不到位的影響因素。本次調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)該因素未到位組占比例超過(guò)到位組 8.69%。因此，建議結(jié)防機(jī)構(gòu)一方面對(duì)經(jīng)濟(jì)困難的病人除已有免費(fèi)政策基礎(chǔ)上，在到位就診、復(fù)查期間的交通食宿費(fèi)也給予補(bǔ)貼，切實(shí)降低到結(jié)防機(jī)構(gòu)就醫(yī)負(fù)擔(dān)。另一方面要推出便民就診的彈性門診有益于提高追蹤到位率。

[1] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部辦公廳.肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診和、追蹤實(shí)施辦法(試行)[EB/OL]. (2005-01-21)[2013-01-02].http：// www.baidu.com/link？url=j7UPGJqjJ4zBBpC8yDF8xDh8vibi_FVdSm EAh5oSNxu5OElwFnElfuZ72CblvWiINlm_0FOrwIhl1EUtPPuL0WH-SWdG.

[2] 姜世聞,張 慧,李新旭,等.中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃監(jiān)控與評(píng)價(jià)指標(biāo)定量研究[J].中國(guó)防癆雜志,2011,33(4)：214-218.

[3] 衛(wèi)生部新聞辦公室.全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果[EB/OL].(2011-3-21)[2013-01-02].http：//www.tb123.org/n_xxy.asp？n_id=399.

[4] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局,中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司,中國(guó)疾病預(yù)防控制中心.中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2009：10-53.

[5] 劉冬梅,費(fèi) 楊,任群慧,等.性別與社區(qū)潛在結(jié)核病患者就醫(yī)行為的關(guān)系[J].中初級(jí)衛(wèi)生保健,2006,20(10)：58-60.

[6] 白麗瓊,肖水源.湖南省農(nóng)村不同性別傳染性肺結(jié)核病人求醫(yī)模式研究[J].中國(guó)防癆雜志,2005,27(4)：215-218.

[7] 李繼海,王海東.網(wǎng)絡(luò)直報(bào)肺結(jié)核病人追蹤不到位原因分析[J].中國(guó)自然醫(yī)學(xué)雜志,2006.8(2)：84-86.

[8] 李新旭,楊天池.非結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告肺結(jié)核病患者轉(zhuǎn)診不到位影響因素分析[J].中國(guó)防癆雜志,2011,33(9)：543.

[9] 許 艷,汪 洋.綜合性醫(yī)院參與結(jié)核病人管理的可行性及模式探討[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2007,34(11)：2009-2014.