腦轉(zhuǎn)移瘤的CT診斷與鑒別診斷

林昌能，陳杜芳（廣東省湛江市第二人民醫(yī)院放射科，廣東 湛江 524003）

腦轉(zhuǎn)移瘤是中老年人常見的顱內(nèi)腫瘤，大部分腦轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn)比較典型，易于診斷，部份病例表現(xiàn)不典型，易與其他病變誤診，診斷仍有一定困難。為了提高腦內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的CT診斷與鑒別診斷的認(rèn)識(shí)，收集1998年3月～2012年3月經(jīng)病理或臨床證實(shí)的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤28例，結(jié)合文獻(xiàn)回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組28例，男16例，女12例，年齡33～78歲，平均55.5歲，其中40～60歲20例，占71%。28例中查出原發(fā)瘤：肺癌19例（其中9例頭顱CT檢查前未查出原發(fā)灶，后經(jīng)臨床追蹤肺部CT及手術(shù)病理證實(shí)為肺癌），乳腺癌4例，鼻咽癌2例，胃癌4例；主要癥狀以頭痛為主，有的伴有惡心、嘔吐、視力模糊、共濟(jì)失調(diào)、偏癱、失語及意識(shí)障礙等；病程0.4～6個(gè)月。

1.2 CT掃描方法：使用Aquilion16層全身螺旋CT掃描機(jī)，以聽眥線為基線，自顱底向顱頂方向作橫斷連續(xù)掃描，層厚8 mm，層距8 mm，部份病變區(qū)加掃5 mm或3 mm薄層，全部病例平掃后均行增強(qiáng)掃描，團(tuán)注法外周靜脈推注增強(qiáng)對(duì)比劑優(yōu)維顯80 ml。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤的部位及數(shù)目：本組28例中多發(fā)19例，約占68%，單發(fā)9例，約占32%，位于幕上25例，位于幕下僅3例；28例共檢出腦內(nèi)病灶102個(gè)，大腦半球皮層及皮層下區(qū)病灶96個(gè)，其中左大腦半球52個(gè)（額葉9個(gè)，顳葉20個(gè)，枕葉6個(gè)，頂葉17個(gè)），右側(cè)大腦半球44個(gè)（額葉11個(gè)，顳葉16個(gè)，枕葉4個(gè)，頂葉13個(gè)）；大腦鐮旁2個(gè)，左側(cè)丘腦1個(gè)，腦干1個(gè)，小腦區(qū)2個(gè)。

2.2 腫瘤的大小及形態(tài)：最大的病灶約5.0 cm×5.2 cm×4.3 cm，最小的病灶約0.6 cm×0.8 cm×1.4 cm，腫瘤大多呈圓形或類圓形、結(jié)節(jié)樣，6例形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀。

2.3 腫瘤的密度：CT平掃呈等密度、低密度或等低混雜密度20例，占71%，其中等密度病灶17個(gè)，低密度病灶25個(gè)，等低混雜密度病灶43個(gè)；高密度或高低混雜密度8例，占29%，其中高密度病灶6個(gè)，高低混雜密度病灶11個(gè)；增強(qiáng)掃描病灶均有中度或明顯強(qiáng)化，其中17個(gè)等密度病灶呈高密度腫塊結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，25個(gè)低密度無瘤結(jié)節(jié)病灶可見強(qiáng)化的小結(jié)節(jié)，54個(gè)等低及高低混雜密度病灶環(huán)形或不規(guī)則形強(qiáng)化，而中心低密度區(qū)不強(qiáng)化，6個(gè)高密度病灶呈結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化。

2.4 腫瘤周圍水腫及占位效應(yīng)：本組病28例中18例有中、重度瘤周水腫，6例有輕度水腫，僅4例無瘤周水腫，瘤周水腫大部分呈邊緣形狀不規(guī)則的指狀改變；24例瘤周水腫致鄰近腦室或基底池不同程度受壓、變形及變窄，16例瘤周水腫致中線結(jié)構(gòu)不同程度移位。

2.5 CT平掃：平掃圖像見圖1。A1、A2、A3、B1、C1、D1，A1、A2、A3為同一病例，A1為平掃圖，病灶呈等、高密度，指壓樣明顯瘤周水腫，A2、A3為增強(qiáng)圖，病灶呈結(jié)節(jié)、環(huán)形強(qiáng)化，A3為腦膜轉(zhuǎn)移灶；B1、C1分別為另一病例增強(qiáng)圖，B1為小腦區(qū)單發(fā)轉(zhuǎn)移灶，C1有一結(jié)節(jié)強(qiáng)化灶位于大腦鐮旁；D1為又另一病例平掃圖，內(nèi)前壁見斑點(diǎn)鈣化。

圖1 CT平掃圖像

3 討論

腦轉(zhuǎn)移廇系指原發(fā)于身體其他部位的腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移到腦組織內(nèi)生長(zhǎng)的腫瘤；中老年人多見，發(fā)病高峰年齡40～60歲，約占80%，男性稍多于女性，男女比例約為1.1:1[1]；其發(fā)病率占顱內(nèi)腫瘤的3%～13%，近年來，隨著CT、MR的應(yīng)用，其檢出率明顯增多。腦轉(zhuǎn)移瘤的來源有兩類：①顱內(nèi)原發(fā)瘤轉(zhuǎn)移而來；②顱外原發(fā)瘤經(jīng)血行播散而來。按轉(zhuǎn)移部位劃分為三類：腦內(nèi)轉(zhuǎn)移、腦膜轉(zhuǎn)移（本組有1例合并3個(gè)腦膜轉(zhuǎn)移病灶）及顱骨轉(zhuǎn)移，腦內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤是顱外原發(fā)瘤最常見的顱腦轉(zhuǎn)移。腦內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)生在幕上，約占80%，幕下約占20%，多發(fā)者占60%～85%；灰白質(zhì)交界為其好發(fā)部位，這種分布特點(diǎn)與腫瘤栓子較易進(jìn)入大腦中動(dòng)脈末梢分支有關(guān)，且大腦皮層的血供豐富[2-3]。病理上典型的腦轉(zhuǎn)移瘤呈大小不等、邊界不清的圓形、類圓形結(jié)節(jié)樣病灶，小者多為實(shí)質(zhì)性病灶，大者可有中央壞死、囊變、出血，個(gè)別可見鈣化，根據(jù)其病理特點(diǎn)分為腫塊結(jié)節(jié)型、環(huán)形和混合型。灶周常伴有與瘤體本身大小不相稱的顯著性水腫，水腫程度與原發(fā)灶的性質(zhì)有關(guān)[2]。腦外腫瘤發(fā)生腦內(nèi)轉(zhuǎn)移的概率由多到少依次為肺癌、乳腺癌、胃癌、結(jié)腸癌、腎癌、甲狀腺癌等，約有10%～15%病例查不到原發(fā)瘤，而腦轉(zhuǎn)移瘤作為首發(fā)臨床表現(xiàn)而確診為肺癌者達(dá)30%，本組則約為32%[3-4]。

腦內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤典型的CT表現(xiàn)：好發(fā)于大腦半球皮層及皮層下區(qū)，腦內(nèi)多發(fā)占位性病灶，平掃呈等密度、低密度或等低混雜密度、高密度或高低混雜密度，增強(qiáng)掃描呈結(jié)節(jié)形、環(huán)形及不規(guī)則形強(qiáng)化。腫瘤周圍常有廣泛水腫，呈邊緣形狀不規(guī)則的指狀低密度，與瘤體本身大小不相稱，具有“小病灶大水腫”的特征性表現(xiàn)，占位效應(yīng)十分明顯。本組病例具有此典型CT表現(xiàn)。

診斷與鑒別診斷：對(duì)具有典型CT表現(xiàn)病例診斷不難，而對(duì)CT表現(xiàn)不典型病例，尤其是單發(fā)病灶，易與其他病變誤診，應(yīng)注意鑒別：①腦內(nèi)多發(fā)海綿狀血管瘤，瘤周一般無水腫；②腦膠質(zhì)瘤，患者多較年輕，可發(fā)生于腦內(nèi)任何部位，但多見于大腦深部，瘤體常較大，呈浸潤(rùn)生長(zhǎng)，可見壁結(jié)節(jié)，壞死多見，常有鈣化，增強(qiáng)后常為明顯不規(guī)則的花環(huán)樣強(qiáng)化，灶周水腫或重或輕；③單發(fā)和多發(fā)腦膿腫，多有感染病史，常伴有發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征等，治療后病灶好轉(zhuǎn)或消失，灶周水腫范圍不大，無指壓征，增強(qiáng)后膿腫壁多呈較均勻的薄壁環(huán)形強(qiáng)化，如呈多腔環(huán)形相連，或病灶內(nèi)有氣體，為膿腫的特征性表現(xiàn)；④多發(fā)性腦白質(zhì)病，多好發(fā)于側(cè)腦室周圍腦白質(zhì)區(qū)，常兩側(cè)對(duì)稱，幾周內(nèi)可自行消失，常復(fù)發(fā)，對(duì)激素治療效果好，如侵犯胼胝體則具有特征性；⑤多發(fā)性腦梗死，病灶常呈片狀或扇狀影，多位于相應(yīng)的腦動(dòng)脈供血區(qū)，大多無占位，少數(shù)僅有輕微占位，強(qiáng)化不明顯或有腦回樣強(qiáng)化，無強(qiáng)化腫瘤病灶顯示；⑥腦膜瘤，單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤鄰近顱骨時(shí)，易與腦膜瘤相互混淆，腦膜瘤多位于大腦凸面或大腦鐮旁，屬腦外腫瘤，鄰近腦白質(zhì)常受壓向內(nèi)塌陷，腫瘤常與顱骨內(nèi)板廣基相連，鄰近顱骨常有骨質(zhì)增生或吸收，增強(qiáng)后呈明顯均勻強(qiáng)化，瘤周無或輕度水腫；⑦腦出血，高密度的轉(zhuǎn)移瘤須與腦出血鑒別，腦出血者起病多較突然，有外傷或高血壓病史，血腫周圍常有水腫，但范圍常不大，無指壓征，而高密度轉(zhuǎn)移瘤多無瘤周水腫。

總之腦內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤多見于中老年人，一般多發(fā)較單發(fā)多見，好發(fā)于大腦半球皮層及皮層下區(qū)，具有小病灶大水腫頗具特征性的表現(xiàn)，且在原發(fā)瘤已經(jīng)明確時(shí)，診斷不困難[5-6]。但在原發(fā)瘤被發(fā)現(xiàn)之前先檢出轉(zhuǎn)移灶，尤其是單發(fā)病灶，診斷有一定困難，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)，注意鑒別診斷，同時(shí)尋找原發(fā)瘤，以防誤診，肺部X線平片或CT檢查，對(duì)轉(zhuǎn)移瘤的診斷很有幫助。

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