劉俏燕 洪彩霞 賴(lài)燕群 倪少敏

廣東省口腔醫(yī)院·南方醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，廣東廣州 510280

正畸托槽脫落問(wèn)題，涉及到諸多因素。在粘結(jié)托槽的各個(gè)環(huán)節(jié)中，如果其中一步操作失誤或者做法不到位，都有可能導(dǎo)致托槽粘接后，再次脫落。患者的配合矯治也相當(dāng)重要，不能夠遵守醫(yī)囑而咀嚼硬物，也是導(dǎo)致托槽脫的常見(jiàn)原因。托槽脫落不僅會(huì)增加患者的復(fù)診次數(shù)，也會(huì)使矯治療程延長(zhǎng)。該文作者長(zhǎng)期從事正畸科護(hù)理工作，配合不同矯治醫(yī)生開(kāi)展正畸矯治，現(xiàn)以醫(yī)生為觀察單位，對(duì)托槽脫落率進(jìn)行調(diào)查研究，探查發(fā)生在醫(yī)生之間，因操作方式，操作習(xí)慣等行為對(duì)正畸托槽脫落有無(wú)影響?，F(xiàn)收集2012年7—12月患者1 254例進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取從事正畸工作的6位醫(yī)生，作為研究對(duì)象。這6位醫(yī)生在粘接劑的選擇上，沒(méi)有特別愛(ài)好，3種常用的粘接劑都在按需使用。這3種粘接劑的類(lèi)型有：京津牙釉質(zhì)粘合樹(shù)脂，3M光固化正畸粘接劑，富士ORTHOLG正畸粘接用水門(mén)汀。托槽的粘接遵循（清潔牙面，酸蝕處理，無(wú)水粘接）這3步驟。

以筆者在位配合醫(yī)生工作時(shí)，在具體的時(shí)間段，分別收集每位醫(yī)生工作時(shí)固定矯治門(mén)診人數(shù)，和托槽脫落者的人數(shù)。共收集該院復(fù)診的固定正畸患者共1 254例（包括成人和青少年），其中托槽脫落患者144例。

1.2 方法

對(duì)6位觀察對(duì)象（醫(yī)生）特定的時(shí)間段，統(tǒng)計(jì)其固定矯治患者，以及托槽脫落人數(shù)，進(jìn)行制表研究。這里需要注明的是，托槽脫落的人數(shù)，表示只要是正畸附件脫落（托槽，粘接的頰面管）就記為1人，而不統(tǒng)計(jì)其脫落附件的個(gè)數(shù)。脫落的原因，托槽脫落后再粘接1 d后脫落，也不納入統(tǒng)計(jì)范疇。托槽因首次粘接位置的異常，需要拆下重新粘接，不納入脫落者人群。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

6位觀察對(duì)象（醫(yī)生）托槽脫落率有顯著差異，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.552，P=0.008）。 見(jiàn)表 1。

3 討論

托槽脫落以及再粘接，是臨床正畸非常普遍的常規(guī)操作行為。如何減少托槽的脫落率，降低臨床醫(yī)生的工作強(qiáng)度，眾多正畸臨床工作者做了大量的探討研究。

表1 6位觀察對(duì)象（醫(yī)生）托槽脫落率比較

用口腔粘接材料粘接正畸附件能獲得成功是由于牙釉質(zhì)經(jīng)酸處理后出現(xiàn)輕度的脫鈣而呈現(xiàn)一多孔的蜂窩狀結(jié)構(gòu)，這是釉柱端溶解和粗糙化的結(jié)果，并且增加了釉柱之間的間隙。牙釉質(zhì)酸蝕的深度為其厚度的1/25左右。粘接材料在固化前便滲透入釉質(zhì)表面的蜂窩結(jié)構(gòu)中，凝固后便形成大量的樹(shù)脂突，便其與牙面間形成了一交互鑲嵌的連接。此乃當(dāng)前公認(rèn)的機(jī)械固位的粘接機(jī)制[1]。而使用京津釉質(zhì)粘接劑與光固化復(fù)合樹(shù)脂粘接劑粘接托槽的穩(wěn)定效果基本相同，兩種材料的托槽脫落率無(wú)明顯差別。在正畸臨床中應(yīng)根據(jù)具體情況及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)靈活選用[2]?，F(xiàn)在尚不能用實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)來(lái)說(shuō)明存在某一超強(qiáng)粘接的正畸用托槽粘膠劑。在選擇托槽方面，雖然自鎖托槽具有較多的優(yōu)越性，比較自鎖托槽與傳統(tǒng)直絲托槽在矯治過(guò)程中的脫落率也是相當(dāng)?shù)?，無(wú)顯著差異[3]。托槽底板固位體的設(shè)計(jì)，也是托槽脫落的一個(gè)原因。一個(gè)底板設(shè)計(jì)比較好科學(xué)的，能夠與粘接劑緊密嵌合固位的托槽底板，可以大大降低托槽的脫落。目前無(wú)論是國(guó)產(chǎn)的，或者進(jìn)口的托槽，托槽脫落后，絕大多數(shù)托槽底板與粘接劑沒(méi)有分離就說(shuō)明托槽底板的設(shè)計(jì)已經(jīng)是達(dá)到要求的。

在該研究中，作為觀察研究對(duì)象的6位操作者，在使用粘接劑方面，基本上不存在對(duì)某一粘接劑的特別愛(ài)好。因地制宜，因材施教，因人而異，靈活多變的選用和使用粘接劑是他們的特點(diǎn)。但從統(tǒng)計(jì)的結(jié)果來(lái)看，各組的脫落率之所以有顯著差異，是與操作者的操作習(xí)慣的差異息息相關(guān)的，患者的唾液污染了酸蝕后的牙面，這也是一個(gè)很重要的因素，導(dǎo)致酸蝕后的牙釉質(zhì)表面的蜂窩狀結(jié)構(gòu)堵塞，從而不能形成機(jī)械鑲嵌，降低了粘接力，增加了托槽脫落的風(fēng)險(xiǎn)。還有一些操作習(xí)慣的不同也是有關(guān)系的，如某些醫(yī)生追求將托槽粘接在正確的部位上，暫時(shí)不考慮患者對(duì)合牙齒是否咬到托槽，而某些醫(yī)生則在粘接托槽時(shí)，適當(dāng)?shù)恼{(diào)整托槽的位置以此來(lái)避開(kāi)咬合干擾?；蛘呤菦](méi)有完全固化就繼續(xù)加力操作等等,都會(huì)影響到粘接強(qiáng)度。除此以外，與操作者干燥不徹底，隔濕不佳，酸蝕時(shí)間不足，托槽粘結(jié)的位置不當(dāng)?shù)纫灿嘘P(guān)[3]。

同時(shí)，在正畸托槽粘接方面，醫(yī)護(hù)的配合也相當(dāng)重要，托槽脫落率的高低與四手操作中護(hù)士的配合密切有關(guān)。

①護(hù)士必須協(xié)助醫(yī)生做好隔濕，保持酸蝕后的牙面清晰、無(wú)污染，酸蝕時(shí)保護(hù)口腔粘膜，沖洗時(shí)及時(shí)用吸管吸除唾液和沖洗液，為了避免沖洗的酸溶液刺激口腔粘膜，可在沖洗前用干棉球先擦掉凝膠酸，再?zèng)_洗，可使酸的刺激性降到最低，避免燒傷和再次污染。

②如果選擇光固化復(fù)合樹(shù)脂或玻璃離子，從提供粘接劑，到光敏固化，期間的銜接，對(duì)提高托槽的粘接強(qiáng)度也非常重要。在醫(yī)生調(diào)整托槽位置時(shí),應(yīng)避免強(qiáng)光照射,把牙椅的光源關(guān)閉或稍微移偏,防止樹(shù)脂固化過(guò)快,影響操作[4]。在對(duì)樹(shù)脂和玻璃離子進(jìn)行光照固化時(shí)，應(yīng)分別從牙齒的近中、遠(yuǎn)中、齦面、頜向用光固化燈近距離照射各10 s，前牙照射約30～40 s，后牙頰管的照射約40～60 s。由于頰肌肌力強(qiáng)大，難以牽拉口角；視野不清楚的；不能近距離照射的；特別是頰管的遠(yuǎn)中方向，或者是前牙重疊牙齒方向需要增加光照時(shí)間，減少托槽脫落的機(jī)會(huì)。在給后牙光固化時(shí)可在口內(nèi)稍遠(yuǎn)距離先進(jìn)行定位，這樣可以避免光固化燈碰到托槽引起托槽的移位和脫落。并且定期讓專(zhuān)業(yè)維修人員檢測(cè)光固化燈的照射強(qiáng)度是否達(dá)到托槽光照標(biāo)準(zhǔn)，約470 nm。如果選擇的是京津釉質(zhì)粘合劑，取1：1的A、B糊劑20 s內(nèi)充分調(diào)拌均勻,60 s內(nèi)準(zhǔn)確就位托槽,微壓托槽5 s,以增加有效接觸面[5]，取用兩份材料和粘結(jié)劑時(shí)必須均勻，為增加托槽粘接力須做好每一個(gè)細(xì)節(jié)。

③護(hù)士做好托槽粘接后的健康宣教，囑患者避免進(jìn)食硬食和粘性較強(qiáng)的食物，并重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)托槽脫落對(duì)牙齒矯治的影響的嚴(yán)重性，托槽的脫落既延長(zhǎng)操作時(shí)間,還使正畸療程延長(zhǎng)并影響矯治效果[6]。這種對(duì)患者保護(hù)托槽意識(shí)的宣教非常重要，使患者能夠認(rèn)識(shí)，贊同，并有意識(shí)的主動(dòng)對(duì)口內(nèi)的托槽進(jìn)行保護(hù)，這也是降低托槽脫落的一個(gè)行之有效的辦法。指導(dǎo)正確刷牙的方法，保持口腔衛(wèi)生，減少托槽的脫落。并且在托槽脫落時(shí)和患者一起探討托槽脫落的原因，引起患者重視。如今正畸患者，青少年居多，對(duì)患者的宣教，不僅需要苦口婆心，而且要做到讓其樂(lè)于接受。如果直接的訓(xùn)導(dǎo)，或一味將責(zé)任推至患者，對(duì)于處于叛逆期的患者來(lái)說(shuō)，常不能起到良好的警示效果，更有甚者，會(huì)起到相反的效果。在這個(gè)方面，護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行訓(xùn)導(dǎo)溝通，往往比醫(yī)生嚴(yán)厲的訓(xùn)斥，效果會(huì)更好。

所以，在托槽粘接中，醫(yī)護(hù)操作規(guī)范，操作過(guò)程中，護(hù)士主動(dòng)配合醫(yī)生,護(hù)理中融入人文關(guān)懷,提高患者的依從性,從而讓患者更好地配合治療[7],提高矯治效率，降低托槽的脫落率。

[1]傅民魁.矯治器和矯治技術(shù)[J].口腔正畸學(xué),2008,4(5):24.

[2]袁宇文.兩種粘接劑對(duì)正畸托槽脫落率的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006,9(3)27.

[3]李立國(guó),袁樂(lè)輝.兩種托槽臨床脫落率的對(duì)比研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2010,8(19):8.

[4]吳英,徐紅紅,陳偉英.光固化樹(shù)脂在粘接正畸托槽頰管中的應(yīng)用和四手操作護(hù)理配合[J].廣東醫(yī)學(xué)，2010，5(31):10.

[5]涂碧波.正畸中托槽脫落原因分析及護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士，2007（2）:48-49.

[6]楊建浩.心理輔導(dǎo)對(duì)青少年正畸托槽脫落率的影響分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009，8(9):23.

[7]林常綠.光固化玻璃離子粘接托槽的護(hù)理[J].廣東牙病防治，2010,7(18):7.