益氣活血湯對(duì)冠脈多支病變的心絞痛療效觀察

張偉霞 李永鋒 朱 琳 河南省南陽市第三人民醫(yī)院（南陽473000）

我們近幾年的觀察對(duì)氣虛血瘀型胸痹患者，冠脈造影多支病變（≥3支），應(yīng)用自擬益氣活血湯加減，對(duì)心絞痛癥狀的改善效果明顯，5年內(nèi)急性心血管事件發(fā)生率較低，總結(jié)如下。

臨床資料 選擇2002年至2007年在我院住院治療的不穩(wěn)定型心絞痛（UA）中醫(yī)辨證屬氣虛血瘀型胸痹患者共30例，采用自身對(duì)照法進(jìn)行治療前后對(duì)照。其中男24例，女6例，年齡46～80歲，已進(jìn)行過支架置入術(shù)后再狹窄及冠脈搭橋術(shù)后4～6年再發(fā)心絞痛加重者各2 例，伴左主干病變（輕、中度狹窄）者24例，糖尿病患者6例，陳舊性心肌梗死14例，心功能不全≤III級(jí)12例。

入選標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)WHO 的診斷標(biāo)準(zhǔn)和國內(nèi)冠心病分型標(biāo)準(zhǔn)，心絞痛分級(jí)III級(jí)以上（CCS）［1］；危險(xiǎn)度分層屬高危層者，經(jīng)冠脈造影顯示多支病變（≥3支）其中至少1支以上重度狹窄或閉塞而不宜施行介入或搭橋手術(shù)或因其他原因不愿接受手術(shù)治療者；單用西藥治療2 周以上心絞痛緩解效果不滿意者；心功能Killip分級(jí)≤III級(jí)者；住院治療病情基本穩(wěn)定后轉(zhuǎn)為門診治療；所有患者本人或家屬簽署內(nèi)科保守治療中西醫(yī)結(jié)合治療同意書。年齡18～80歲，男女不限，且依從性好。

中醫(yī)診斷 根據(jù)2002《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》［2］胸痹氣虛血瘀型診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥：胸痛胸悶。次癥：心悸氣短、神倦乏力、面色紫暗。舌淡紫、脈弱而澀。主癥加次癥2項(xiàng)加舌脈。

西醫(yī)診斷 根據(jù)第7版《內(nèi)科學(xué)》不穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影確診為多支病變（至少1支以上重度狹窄或閉塞）。

治療方法 將按以上標(biāo)準(zhǔn)入選的UA 患者中醫(yī)辨證屬氣虛血瘀型胸痹者30例，西醫(yī)常規(guī)治療應(yīng)用拜阿司匹林片、阿托伐他汀鈣片、氯吡格雷片、低分子肝素鈣針、硝酸酯類藥物心衰者酌情加用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II 受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、利尿劑，糖尿病及高血壓患者據(jù)病情加用降糖、降壓藥物治療。中藥治療采用自擬益氣活血湯：生曬參15～30g，丹參30g，降香15g，川芎12g，桃仁、紅花各10g，伴有痰濁閉阻者加用瓜蔞皮15g，薤白、枳實(shí)、陳皮各12g，水煎服，每日1 劑，分2次口服。2月后改為散劑，按以上比例配置，裝膠囊，每日3次，每次3粒，長期服用，感冒時(shí)暫停用。

療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］。

中醫(yī)癥候療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯效：心絞痛等主要癥狀消失或明顯改善，心電圖ST 段恢復(fù)正?；蜻_(dá)到大致正常，證侯積分減少≥70%；有效：心絞痛等主要癥狀減輕，心電圖ST 段恢復(fù)及證侯積分減少≥30%；無效：心絞痛等主要癥狀無改善，心電圖基本與治療前相同；加重：心絞痛等主要癥狀與心電圖較治療前加重。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用斜率檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用斜率檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

治療結(jié)果 與治療前相比，治療后2周及6月時(shí)，在臨床癥狀改善、心電圖ST－T 恢復(fù)方面效果明顯，P＜0.01，且隨著治療時(shí)間延長，療效增加，P＜0.01。見表1。5年內(nèi)急性心血管事件發(fā)生率較低，30例中有2例發(fā)生急性心肌梗死，2例猝死，急性事件發(fā)生率為13.3%。2例猝死者均為既往有陳舊性大面積心肌梗死，心臟功能較差，射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%。

表1 治療后心絞痛療效觀察

討 論 心絞痛在祖國醫(yī)學(xué)稱之為“胸痹”、“真心痛”。我們觀察的30例冠脈造影顯示多支病變的氣虛血瘀型胸痹患者在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合自擬益氣活血湯治療，2周時(shí)即可見效，隨著療程延長效果更為明顯，緩解心絞痛療效與GABA 術(shù)后心絞痛癥狀改善相當(dāng)。方中人參為君藥，現(xiàn)代藥理研究，人參可增加心肌收縮力，減慢心率，增加心輸出量和冠脈血流量［3］。另有研究顯示人參具有降低血脂、減少自由基、抑制平滑肌細(xì)胞增生、調(diào)節(jié)免疫等作用，人參皂苷1（G－Rg1）、人參皂苷3（G－Rg3）則有拮抗TXA2、促進(jìn)血管壁PGI2形成、抑制血小板聚集、抗炎作用。丹參、降香為臣藥，桃仁、紅花為佐藥，川芎為使藥，諸藥協(xié)同作用有擴(kuò)冠、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)、抗血小板、抗凝、改善內(nèi)皮功能、抗動(dòng)脈粥樣硬化等作用。丹參的主要活性成分之一丹參素具有抗血栓形成、降低血液粘稠度的作用；抗炎及增強(qiáng)機(jī)體免疫作用；降低細(xì)胞內(nèi)源性膽固醇，保護(hù)血管屏障，防止脂質(zhì)沉積及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成等作用［4］?，F(xiàn)代藥理研究為本方治療冠脈粥樣硬化病變提供了理論基礎(chǔ)。氣虛血瘀型胸痹患者都有不同程度的心功能減退，以上諸藥合用，在改善胸痹患者胸痛癥狀的同時(shí)，對(duì)緩解伴發(fā)的氣短、出汗、乏力癥狀方面療效優(yōu)于西藥治療，顯示了中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病的優(yōu)越性，且經(jīng)濟(jì)、無副作用。

［1］ 陸在英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.第7 版.北京.人民衛(wèi)生出版社，2008：279，281.

［2］ 國家食品藥品監(jiān)督管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［M］.北京；中國醫(yī)藥科技出版社，2002.4：69，2.

［3］ 嚴(yán)凱云，任惠鋒.參附注射液治療急性左心衰竭36例［J］.陜西中醫(yī)，2011，32（10）：1281.

［4］ 李 靜，劉亞榮，劉勤社，等.丹參素冰片酯對(duì)大鼠腹主動(dòng)脈中TLR4、NF－κB和IL－6mRNA 表達(dá)的實(shí)驗(yàn)研究［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，41（4）：394.