周靜 黃敏 朱冬梅 畢立清 張倩 周蘇明

由于肺臟及其他臟器結(jié)構(gòu)與功能的衰退和免疫功能減退等諸多因素的影響，老年人重癥肺炎在治療上存在著許多困難。針對(duì)老年患者咳嗽反射減弱，尤其在機(jī)械通氣后給予正壓通氣及相應(yīng)的鎮(zhèn)靜后深部痰不易排出的特點(diǎn)，我科自2001 年起將支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage，BAL)+注藥這一技術(shù)應(yīng)用于老年重癥肺部感染機(jī)械通氣患者，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005 ～2010 年期間于我院老年醫(yī)學(xué)科ICU 住院的患者，入組標(biāo)準(zhǔn):年齡＞60 歲，重癥肺部感染，根據(jù)病情均需接受機(jī)械通氣支持，排除急性心肌梗死、嚴(yán)重出凝血功能障礙、可疑主動(dòng)脈瘤及嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓患者。共入組68 例，其中36 例作為治療組，男33 例，女3 例，平均年齡(82.58 ±6.34)歲。另32 例作為對(duì)照組，男24 例，女8 例;平均年齡(83.19±6.59)歲。2 組患者基礎(chǔ)疾病及入組時(shí)APACHEⅡ、臨床肺部感染(CPIS)評(píng)分等一般資料均具可比性(見(jiàn)表1)。

表1 2 組患者一般資料比較(n)

1.2 治療方法 2 組在給予全身應(yīng)用抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)平衡及臟器功能支持等治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組常規(guī)吸痰及體位引流排痰，治療組經(jīng)患者及家屬知情同意后在常規(guī)吸痰及排痰的基礎(chǔ)上行BAL +注藥。比較2 組治療有效率、28 d 病死率、繼發(fā)器官功能不全情況。另在治療組比較每次灌洗前與灌洗后第1 天氧合指數(shù)及每次灌洗前與灌洗后第3 天CPIS 評(píng)分［1］的變化。

1.3 操作方法 入院后給予常規(guī)支氣管鏡術(shù)前準(zhǔn)備。按照支氣管鏡檢查技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行BAL。儀器:日本Olympus P60 型纖維支氣管鏡及其配件。步驟:常規(guī)予以丙泊酚鎮(zhèn)靜，經(jīng)氣管插管(或氣管套管)旁或內(nèi)行纖維支氣管鏡檢查，充分吸取分泌物或膿液，吸出液做細(xì)菌學(xué)檢查。治療前按照胸部X 線片或胸部CT 檢查判斷病變部位，將鏡端部嵌于病變段處，將沐舒坦稀釋液(沐舒坦30 mg +生理鹽水250 ml)作為灌洗液，并加溫至37 ℃，每次將灌洗液20 ml 注入病變處，50～100 mmHg 負(fù)壓吸出，反復(fù)進(jìn)行4 ～5 次，最后選用以往痰培養(yǎng)敏感的抗生素配成灌洗液(取靜脈用藥量的1/10，用生理鹽水稀釋至100 ml)20 ～30 ml 注入病變處保留［2］，2 ～3 d 灌洗1 次，共2 ～3 次。操作過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，血氧飽和度(SaO2)＜85%停止操作，待SaO2＞90%再繼續(xù)進(jìn)行。每次操作時(shí)間20 ～30 min。對(duì)照組采用體位引流或常規(guī)吸痰。2 組患者均觀察至出ICU 或死亡。觀察2 組治療有效率、28 d 病死率、繼發(fā)器官功能不全情況等指標(biāo)。同時(shí)對(duì)治療組灌洗前及灌洗后第1、2、3 天動(dòng)脈血氧合指數(shù)、體溫、血象及臨床肺部感染評(píng)分等指標(biāo)進(jìn)行觀察。

1.4 療效判斷 (1)觀察2 組患者肺部感染情況:體溫、癥狀體征、X 線或胸部CT 改變作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。治愈:體溫正常，癥狀體征消失，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，X 線片提示炎癥吸收;好轉(zhuǎn):體溫正常，癥狀體征明顯減輕，白細(xì)胞計(jì)數(shù)基本正常，X 線片提示炎癥部分吸收;無(wú)效:癥狀、體征、白細(xì)胞計(jì)數(shù)無(wú)變化，X 線片提示炎癥無(wú)吸收。有效包括治愈加好轉(zhuǎn)，有效率為治愈率加好轉(zhuǎn)率。(2)繼發(fā)器官功能不全:觀察患者肺部感染后新出現(xiàn)的臟器功能障礙情況，分為臟器功能障礙及臟器功能衰竭，統(tǒng)計(jì)每位患者在肺部感染后新出現(xiàn)的器官或系統(tǒng)障礙與衰竭的個(gè)數(shù)［3-4］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)，組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)。P ＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

治療組1 次灌洗15 例，2 次灌洗10 例，3 次灌洗6例，4 次灌洗3 例，5 次灌洗1 例，6 次灌洗1 例。8 例在操作過(guò)程中出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速，但無(wú)1 例＞150 次/min。18 例出現(xiàn)不同程度的SaO2下降，最低下降至80%，予暫停操作及提高吸氧濃度后SaO2很快升至90%以上，繼續(xù)灌洗治療。無(wú)1 例發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2.1 治療效果 治療組有效率(治愈+ 好轉(zhuǎn))為91.6%，明顯高于對(duì)照組的68.7%(P ＜0.05)。見(jiàn)表2。治療組28 天病死率13.9% 明顯低于對(duì)照組34.3%(P ＜0.05)。治療組平均繼發(fā)臟器功能衰竭數(shù)(1.81 ±0.98)較對(duì)照組(2.66 ±1.21)明顯降低(P ＜0.01)，治療組治療前與治療1 周后CPIS 評(píng)分降低(－1.36 ±1.10)較對(duì)照組(－ 0.03 ± 1.90)明顯(P ＜0.01)。

表2 2 組患者治療有效率比較(n，%)

2.2 治療組纖支鏡肺泡灌洗后第1 天氧合指數(shù)較灌洗前明顯升高，灌洗后第3 天CPIS 評(píng)分較灌洗前明顯下降，兩者均有顯著差異(P ＜0.01)，見(jiàn)表3。

表3 治療組灌洗前后氧合指數(shù)、CPIS 評(píng)分比較(±s，n=36)

注:與灌洗前比較，＊＊P ＜0.01

時(shí)間氧合指數(shù)(mmHg)CPIS 評(píng)分(分)238.28 ±95.487.25 ±1.31灌洗后(第1 天)268.88 ±91.24＊＊－灌洗后(第3 天)－6.58 ±1.45灌洗前＊＊

3 討論

隨著社會(huì)的老齡化，肺部感染嚴(yán)重威脅老年人的生命健康。老年人氣道屏障功能減退，機(jī)體細(xì)胞免疫及特異性抗體產(chǎn)生能力下降，且常有基礎(chǔ)疾病存在，故易發(fā)生呼吸道感染且不易控制，有資料顯示，16%以上的老年人直接死于肺部感染，它是僅次于心血管病、惡性腫瘤之后引起老年人死亡的第3 位元兇，并且有隨年齡增大而增高的趨勢(shì)［5］。王士雯院士提出:老年人呼吸系統(tǒng)疾病是引發(fā)老年多器官功能障礙綜合征的首要原因，即多器官功能障礙綜合征的肺啟動(dòng)機(jī)制［6］。本研究根據(jù)老年人肺部感染的特點(diǎn)，在全身抗感染治療的基礎(chǔ)上，對(duì)患者同時(shí)進(jìn)行經(jīng)BAL +注藥，以提高患者的緩解率，并降低醫(yī)療費(fèi)用，縮短療程。我們?cè)谇捌谘芯恐凶C實(shí):BAL+注藥是一項(xiàng)安全的治療措施，在新西蘭兔中，生理鹽水、亞胺培南、氟康唑局部行肺泡灌洗較空白組比較，并未增加局部炎癥因子的釋放，病理結(jié)果提示兔肺泡灌洗術(shù)后，其局部肺組織均存在局灶性肺氣腫、肺不張、肺出血及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)等病理變化，但這些病變都是局灶性的，并非大面積的，故在實(shí)際臨床操作過(guò)程中患者大部分都能耐受［7-8］。

本組資料顯示，經(jīng)行BAL + 注藥治療后，患者的氧合指數(shù)較灌洗前明顯改善，同時(shí)BAL +注藥治療后第3 天的臨床肺部感染評(píng)分較治療前明顯下降。經(jīng)過(guò)BAL 的反復(fù)沖洗與吸引，患者呼吸道(尤其是下呼吸道)內(nèi)潴留的痰液得以充分的引出，使得患者氧合得到明顯改善并且促進(jìn)病灶的吸收。與對(duì)照組比較，治療組的治療有效率達(dá)91.6%，較對(duì)照組68.7%明顯增加，同時(shí)其28 d 病死率及繼發(fā)臟器功能衰竭數(shù)均較對(duì)照組明顯降低。在老年多器官功能障礙綜合征的誘因中以肺部感染居首位［6，9］，老年人患肺炎時(shí)，血漿炎性介質(zhì)的濃度不像年輕人那樣在感染初期即明顯升高并很快降至正常。由于老年人肺內(nèi)巨噬細(xì)胞等參與炎性反應(yīng)細(xì)胞的反應(yīng)性降低，炎性刺激引起炎性介質(zhì)升高的過(guò)程發(fā)生緩慢，峰值濃度較低，但持續(xù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，這可能是老年人肺炎相對(duì)遷延難愈的原因之一，也是造成遠(yuǎn)隔器官功能障礙的重要因素。Tyburski 等發(fā)現(xiàn)，肺直接損傷者動(dòng)脈血和跨肺IL-6 水平均明顯升高，表明肺臟是體內(nèi)重要炎性因子產(chǎn)生器官。一旦炎癥細(xì)胞激活，常引起炎性因子瀑布性釋放，啟動(dòng)全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)形成多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。早期、充分的BAL在清除痰液的同時(shí)，可能有效降低肺部感染患者肺臟局部的炎癥因子，減輕局部的炎癥反應(yīng)，從而抑制炎性因子瀑布性釋放，減少臟器功能衰竭的發(fā)生。臟器功能衰竭數(shù)與患者的病死率密切相關(guān)，臟器衰竭數(shù)增加，病死率增高［10］，故BAL + 注藥可明顯改善患者的預(yù)后。

BAL 在充分引流局部痰液的同時(shí)可以幫助收集痰液，進(jìn)行感染病原學(xué)診斷和藥物敏感試驗(yàn)，可提高細(xì)菌學(xué)檢查的陽(yáng)性率及準(zhǔn)確性，以便盡早選擇敏感的抗生素。在充分灌洗后注入適量的抗生素，可提高局部的藥物濃度，減少全身用藥產(chǎn)生的不良反應(yīng)。BAL +注藥在老年危重肺部感染中是一項(xiàng)安全、有效的治療措施，值得臨床推廣。

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