2型糖尿病患者伴腎臟損害的腎活檢指征分析

劉笑芬 孔耀中 甘 寧 蔡妙君

(佛山市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東佛山 528000)

近年來，糖尿病伴有腎臟損害臨床的發(fā)病率越來越高。糖尿病伴有腎臟損害可能是糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)，也可能是非糖尿病性腎臟疾病(non-diabetic renal disease，NDRD)，DN 是糖尿病的糖代謝紊亂所導(dǎo)致的腎臟微血管遠(yuǎn)期并發(fā)癥，蛋白尿是糖尿病腎病最常見的臨床表現(xiàn)之一。而NDRD則是在糖尿病基礎(chǔ)上同時(shí)合并其他的腎臟疾病。因此，兩者的治療和預(yù)后完全不同。目前臨床上鑒別兩者的金指標(biāo)就是進(jìn)行腎活檢［1］。在接受腎活檢的糖尿病患者中，約有12%～81%合并非糖尿病腎臟疾病(NDRD)。非糖尿病腎病按病理類型應(yīng)用相應(yīng)的藥物治療，療效與非糖尿病同樣病理類型的患者一樣。我院2007年1月至2011年6月對收治的38例2型糖尿病伴有腎臟損害的患者腎活檢指征和臨床特征進(jìn)行探討，以期為臨床鑒別診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組38例患者，其中男21例，女17例，年齡25～76歲，平均年齡54.3±12.7歲，平均病程(4.9±3.2)年。所有患者均符合1999年美國糖尿病協(xié)會建議的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(即空腹血糖≥7mmol/L或隨機(jī)血清葡萄糖＞11.1mmol/L)，并排除1型糖尿病和其他特殊類型的糖尿病(如類固醇性糖尿病、妊娠糖尿病)、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、藥物所致糖代謝異常和應(yīng)激所致的高血糖等。臨床上均有持續(xù)尿檢異常(24h尿蛋白定量0.5g并伴有血尿)。所有患者均進(jìn)行眼底鏡檢查。糖尿病性眼部病變包括:①滲出和微血管瘤或增殖型病變;②白內(nèi)障、晶體或玻璃體渾濁。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo) 記錄患者的年齡，性別，糖尿病病程，確定腎臟疾病的病程。(1)有關(guān)糖尿病及其合并癥的觀察指標(biāo):眼底情況、血壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白、心臟及周圍神經(jīng)病變等。(2)有關(guān)腎臟病變觀察指標(biāo):尿沉渣鏡檢、24h尿蛋白定量、血清白蛋白、血肌酐、肌酐清除率、B超測定雙腎大小［2］。

1.2.2 腎活檢指征:①糖尿病合并原因不明的急性腎衰竭(包括慢性腎功能不全合并急性腎衰竭);②蛋白尿合并突出的腎小球源性血尿(離心后尿沉渣鏡檢可見紅細(xì)胞布滿整個(gè)視野且紅細(xì)胞變形率大于40%);③已知糖尿病病程短于5年，蛋白尿＞0.5 g/24h;④糖尿病病程長于5年，大量蛋白尿而血壓正常且無腎損害病史。

1.3 療效判斷 顯效:浮腫消失、尿蛋白≤0.5g/24h、血清白蛋白水平恢復(fù)正常或腎功能恢復(fù)正常;好轉(zhuǎn):浮腫部分好轉(zhuǎn)、尿蛋白下降≥50%，血清白蛋白水平部分上升或腎功能改善;無效:尿蛋白低于50%，腎功能無任何改善或惡化［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以(±s)表示，組間差異使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組件差異用χ2檢驗(yàn)，包完成，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本病理結(jié)果

糖尿病腎病(DN)20例(占52.63%);非糖尿病腎損害(NDRD)8例(占21.05%)。伴有糖尿病眼部病變(糖尿病視網(wǎng)膜病、白內(nèi)障、晶狀體或玻璃體渾濁)者10例，腎活檢均為DN。

2.2 不同腎活檢指征糖尿病腎病的檢出率比較

表1可見，指征①為75%，指征②為66.7%，指征③為53.3%;指征④為55.6%。指征①和②組血肌酐高于指征③和④組，而尿蛋白排泄量低于指征③和④組，差異性顯著，P＜0.05。

2.3 糖尿病眼部病變的意義

表2可見，有眼部病變的糖尿病患者的蛋白尿、Scr、UA和膽固醇的濃度均高于無眼部病變的患者，P＜0.05;白蛋白的濃度明顯低于無眼病的患者，P＜0.05。

表1 不同腎活檢指征與腎活檢結(jié)果

表2 糖尿病患者有無眼部病變的意義(±s)

表2 糖尿病患者有無眼部病變的意義(±s)

組別 蛋白尿(g/d) 白蛋白(g/L) Scr(μmol/L) UA(mmol/L) 膽固醇(mmol/L)±3.8無眼部病變 3.4±3.1 39.8±6.8 135.4±136.5 313.7±93.2 5.7±1.4 P值眼部病變 4.3±2.7 28.9±5.9 225.3±168.4 397.5±95.7 6.9-0.005 - 0.02 -

3 討論

隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平不斷提高以及生活方式的改變，糖尿病在我國的發(fā)病率呈現(xiàn)快速增長趨勢。(目前，其發(fā)病率已僅次于印度，居世界第二)。糖尿病發(fā)展成糖尿病腎病(DN)的重要標(biāo)志就是蛋白尿的出現(xiàn)［4］。目前2型糖尿病在臨床上分為糖尿病腎病(DN)和非糖尿病性腎臟疾病(NDRD)兩種，這兩種糖尿病的治療和預(yù)后均有很大不同。腎臟活檢是鑒別NDRD和DN的重要手段，臨床醫(yī)生應(yīng)重視2型糖尿病患者伴腎臟損害的腎活檢指征。

DN是糖尿病微血管病變，多見于2型糖尿病超過10年以上的患者。因而有專家認(rèn)為腎臟病變伴有糖尿病發(fā)病時(shí)間較短，可以作為腎損害為NDRD的重要提示。但是在實(shí)際工作中，2型糖尿病伴有腎損傷的發(fā)病經(jīng)過隱匿，其病程往往不能準(zhǔn)確確定，大部分患者是在發(fā)現(xiàn)了腎損傷的同時(shí)確診糖尿病。本組資料顯示，38例患者中糖尿病腎病(DN)20例(占52.63%);非糖尿病腎損害(NDRD)8例(占21.05%)。伴有糖尿病眼部病變(糖尿病視網(wǎng)膜病、白內(nèi)障、晶狀體或玻璃體渾濁)者10例，腎活檢均為DN。說明糖尿病眼部病變預(yù)測糖尿病腎病的特異性為100%。傅淑霞等［5］研究顯示:不論患者有無糖尿病病史，在檢查中只要存在糖尿病眼部病變(包括糖尿病視網(wǎng)膜病、白內(nèi)障、玻璃體或(和)晶狀體混濁，并能除外其他原因)，作為糖尿病腎病腎活檢指征的特異性是100%，這與本文的研究一致。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道與本組資料，我們認(rèn)為具有以下臨床特點(diǎn)者應(yīng)重視NDRD診斷:①2型糖尿病病程短或長當(dāng)大量蛋白尿突然出現(xiàn)的患者;②合并腎小球源性血尿;③伴有乙型肝炎病史;④糖尿病合并ARF;⑤不伴有糖尿病眼部病變者。對于出現(xiàn)上述情況時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行腎活檢，從而有助于明確腎臟病變的性質(zhì)和程度，進(jìn)行相應(yīng)的治療。

2型糖尿病患者出現(xiàn)蛋白尿，只是通過臨床常規(guī)檢查常常不足以鑒別2型糖尿病伴腎臟損害是DN還是NDRD，只有通過行腎活檢才能確診ND或NDRD。但目前，國內(nèi)對于糖尿病患者中開展腎活檢仍然比較少，因此建議臨床上應(yīng)當(dāng)適當(dāng)放寬腎活檢指征，對于懷疑合并ND的糖尿病患者早期積極開展腎活檢。

［1］ 劉巖，肖笑，鐘小仕，等.糖尿病患者合并腎臟損害的腎活檢病理與臨床研究［J］.中華腎臟病雜志，2006，18(22):19-22.

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［3］ 周建輝，陳香美，謝院生，等.糖尿病腎病與非糖尿病性腎臟疾病的對比分析及其診斷概率回歸方程的建立［J］.中華腎臟病雜志，2005，2(15):182-185.

［4］ Zhou Jianhui，Chen Xiang-mei，Xie Yuan-sheng，et al.Diabetic and non-diabetic renal diseases comparative analysis and establishment of diagnostic formula［J］.The Chinese Journal of Nephrology，2005，2(15):182-185.［5］ 解立怡，薛武軍，譚峰，等.2型糖尿病合并腎臟損害136例腎活檢分析［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2008，37(10):1346-1348.［6］ Xie Li-yi，Xue Wu-jun，Tan Feng，et al.Type 2 diabetes complicated with renal damage in 136 cases of renal biopsy analysis［J］.Shaanxi medical journal，2008，37(10):1346-1348.［7］ 陳芳，馬亞麗，陳寶平.2型糖尿病患者伴腎臟損害的腎活檢指征分析［J］.中華腎臟病雜志，2010，23(9):107.［8］ Chen Fang，Ma Ya-li，Chen Bao-ping.In type 2 diabetic patients with renal damage of renal biopsy indications analysis［J］.Chinese Journal of Nephrology，2010，23(9):107［9］ 傅淑霞，裴華穎，邢玲玲，等.2型糖尿病伴腎臟病變患者腎活檢指征探討［J］.臨床內(nèi)科雜志，2007，24(1):38-40.［10］ Fu Shu-xia，Pei Huaying，Xing Ling-ling et al.In patients with type 2 diabetic nephropathy renal biopsy indications of［J］.Journal of internal medicine，2007，24(1):38-40.