文/濟寧市婦幼保健院 秦成君

檔案是個人、組織及國家機構(gòu)等社會實踐活動最直接的歷史記錄，充分反映了發(fā)展、變化情況，有助于人們了解事物發(fā)展變化狀況、過程等，是處理解決問題的重要依據(jù)。檔案信息資源具有真實性、直接性、原始性等特點，是人類發(fā)展的必要條件，只有做好管理工作，才能充分發(fā)揮檔案信息的作用。

新生兒疾病篩查是一項政府統(tǒng)一規(guī)劃、衛(wèi)生行政部門組織、群眾參與、醫(yī)療保健機構(gòu)實施的系統(tǒng)工程，是集預(yù)防保健、臨床醫(yī)學(xué)、健康教育、組織管理于一體的綜合性科學(xué)。涉及新生兒篩查血樣采集、保存、遞送、實驗室檢測、可疑新生兒復(fù)查、陽性患兒確診、治療、隨訪、療效評估、信息傳遞等多個環(huán)節(jié)。新生兒疾病篩查具有信息量大、涉及面廣的特點，篩查檢驗工作同時又是一項不可補償?shù)囊淮涡詸z驗，所以開展新生兒疾病篩查檔案信息管理工作失之毫厘差之千里，因此應(yīng)避免出現(xiàn)重大錯誤。以下就如何做好醫(yī)院新生兒疾病篩查檔案管理工作進(jìn)行探討。

一、開展新生兒疾病篩查檔案信息管理工作內(nèi)容

為貫徹落實《母嬰保健法》，降低殘疾兒童發(fā)生率，提升人口素質(zhì)，開展新生兒疾病篩查是一項有效措施。通過對新生兒健康存在嚴(yán)重危害的遺傳性疾病、先天性疾病開展專項檢查，為早期診斷、治療提供相關(guān)的醫(yī)療、技術(shù)信息。

我市自1998年開展了新生兒疾病篩查工作，目前篩查人數(shù)已超過110萬例，篩查率已經(jīng)上升至99%以上，信息量也逐年增加。篩查工作開展的一項重要內(nèi)容就是新生兒疾病篩查檔案管理工作，為提升、規(guī)范檔案信息管理工作，我們將其劃分為三類：（1）包括對新生兒實施疾病篩查基本信息的錄入規(guī)范、檢測報告結(jié)果等的檔案管理；（2）包括陽性確診病例和診治過程、可疑病例召回復(fù)查等的檔案管理；（3）與濾血片入庫保存相關(guān)的檔案管理。通過采用計算機對新生兒疾病篩查檔案實施管理，利用其存儲功能以光盤形式將檔案存儲，降低庫存量，編制出相應(yīng)的檔案卷目錄、全引目錄索引、案卷存放位置索引、人名卡片索引等，便于進(jìn)行信息檢索。對新生兒的基本信息、采血標(biāo)本以及實驗室初檢復(fù)檢等信息進(jìn)行記錄，應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)了數(shù)據(jù)信息的資源共享。

二、檔案信息管理工作開展過程中存在的問題

1.信息網(wǎng)絡(luò)不健全；2.新生兒疾病篩查檔案分級管理的制度存在缺陷；3.存在較多的紙質(zhì)信息檔案，極易發(fā)生檔案信息數(shù)據(jù)丟失、損壞等現(xiàn)象；4.目前主要應(yīng)用計算機輔助管理的手動模式，對于檔案信息的接收、鑒定、整理、保管和利用等主要應(yīng)用手工處理方式，效率低下；5.由于部分醫(yī)生書寫不完整、不規(guī)范等造成新篩采血卡片信息不健全，對檔案信息錄入完整性、準(zhǔn)確性造成了一定影響；6.人員素質(zhì)不齊，難以實施系統(tǒng)化管理。

三、相關(guān)解決措施

（一）建立完善的新生兒疾病篩查網(wǎng)絡(luò)

構(gòu)建較為快捷便利的新生兒疾病篩查反饋渠道，對網(wǎng)絡(luò)整體功能進(jìn)行強化。依托區(qū)域內(nèi)婦幼保健網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建出追蹤隨訪網(wǎng)絡(luò)，以便在接收到可疑陽性報告時能夠及時通知新生兒監(jiān)護(hù)人，督促其在規(guī)定時間內(nèi)復(fù)查及就診，實現(xiàn)及早預(yù)防，盡早治療。

（二）對新生兒疾病篩查分級管理制度進(jìn)一步完善

健全疾病篩查分級管理制度，定制出詳細(xì)、具體的疾病篩查工作目標(biāo)、計劃，對新生兒疾病篩查服務(wù)項目進(jìn)行確定管理并開展實施，強化工作開展監(jiān)督管理力度，確保制度能夠發(fā)揮制約、監(jiān)督作用，完善檔案信息依據(jù)。

（三）做好濾血片存儲工作及相關(guān)紙質(zhì)信息的存儲工作

對接產(chǎn)單位進(jìn)行新生兒疾病篩查崗前培訓(xùn)，明確產(chǎn)科主任、新生兒科主任等的責(zé)任，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)；認(rèn)真填寫采血卡內(nèi)容，字跡應(yīng)工整，不能出現(xiàn)遺漏現(xiàn)象，以免造成錄入人員的困擾，影響檔案信息準(zhǔn)確性。將采血卡片設(shè)置成上下聯(lián)形式，把濾血片訂付在上聯(lián)，把新生兒基本信息資料（采血單位、母親姓名、住院號、居住地址、聯(lián)系電話、新生兒性別、孕周、出生體重、出生日期及采血日期等）填寫在下聯(lián)，以便存儲經(jīng)過檢測的濾血片，還可以節(jié)約冰柜空間；明確制定采血濾血片合格的質(zhì)量要求，并將采血濾血片名單信息等復(fù)制一份保存。

（四）做好實驗室工作

接受標(biāo)本應(yīng)做好登記工作，確保采血卡、采血基本信息表內(nèi)容相一致后錄入；對采血卡濾血片質(zhì)量進(jìn)行檢驗，存在質(zhì)量問題需及時退回，并做好退回登記記錄；實行統(tǒng)一的編號措施，確保每個血片都有獨立相應(yīng)的編號，并將信息、實驗結(jié)果等錄入，保存在光盤內(nèi)。將基本信息統(tǒng)一制成表格，裝訂過后入檔保存至少10年。要求錄入人員熟練掌握計算機操作技術(shù)，進(jìn)行文字處理及統(tǒng)計，并具備一定的檔案管理工作經(jīng)驗。

（五）可疑病例追訪檔案、陽性病例檔案管理措施

1.設(shè)置專門的可疑病例登記本，將隨訪情況進(jìn)行記錄，如存在地址不詳、拒絕隨訪等失訪現(xiàn)象，應(yīng)明確注明原因并將情況告知采血機構(gòu)、檢測機構(gòu)，方便其備案；2.設(shè)置專門的確診病例登記本，對每位患者基本信息進(jìn)行記錄，并構(gòu)建轉(zhuǎn)交登記本，轉(zhuǎn)交登記本上應(yīng)有治療組醫(yī)生接收病例時的簽名。相關(guān)資料信息應(yīng)保存10年。②

（六）做好采血片的歸檔工作

將經(jīng)過檢驗的采血片卡的兩聯(lián)剪斷分離，對付有濾血片的上聯(lián)實施統(tǒng)一編號后采用橡膠圈將其扎緊捆好，裝在封口膠袋中封蓋于貯物箱內(nèi)，在-20°并舉內(nèi)保存。把填寫有新生兒基本信息的下聯(lián)依照編號擺放好后，采用橡膠圈將其扎緊捆綁好，保存在資料柜里。

（七）提升檔案管理人員的素質(zhì)

現(xiàn)代化檔案信管理工作要求管理人員具備較高的綜合素質(zhì)，加上新生兒疾病篩查檔案內(nèi)容包括的內(nèi)容較多且復(fù)雜，管理人員素質(zhì)不達(dá)標(biāo)，會導(dǎo)致檔案管理工作無法有效、順利開展，應(yīng)加強對檔案信息管理人員的培訓(xùn)，使其能夠更好的適應(yīng)現(xiàn)代化的檔案管理要求，提升綜合素質(zhì)。要求具有一定的新生兒篩查工作經(jīng)驗，對新生兒疾病篩查網(wǎng)絡(luò)運作、管理等具備相關(guān)知識，可保證檔案信息無誤差。

（八）做好資料登記、存檔保管工作

包括新生兒采血登記信息、篩查數(shù)、活產(chǎn)數(shù)、反饋檢測結(jié)果、確診病例等資料，至少保存10年。

四、總結(jié)

伴隨著不斷發(fā)展的醫(yī)療事業(yè)，醫(yī)療檔案信息會伴隨防治工作的開展不斷拓寬，也會對質(zhì)量提出更高的要求。從基層著手，認(rèn)真做好檔案信息管理工作，實現(xiàn)規(guī)范化、信息化、標(biāo)準(zhǔn)化，全面提升新生兒疾病篩查檔案管理工作效率和質(zhì)量，促進(jìn)工作進(jìn)一步開展。

注釋：

①張麗霞.新生兒疾病篩查網(wǎng)絡(luò)管理的探討[J].中國婦幼保健.2010(25):1745-1747.

②曾利紅.淺析網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的檔案信息管理[J].中國科教創(chuàng)新導(dǎo)刊.2012(12):212.