陳照金，楊永琴

(1.甘肅省隴西縣福星中心衛(wèi)生院，2.甘肅省定隴西縣婦幼保健院，定西 748100)

糖尿病腎病(diabetic kidney disease，DKD)一般指糖尿病性腎小球硬化癥，是糖尿病最常見而嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥，也是糖尿病致死致殘的主要原因。1型糖尿病患者DKD的患病率為33% ～40%，2型糖尿病患者DKD的患病率為20% ～35%［1］。DKD的病理特點是腎臟體積增大，患者早期可無任何癥狀，此時若及早治療是可逆的，之后便會出現(xiàn)不可逆的腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚和系膜內(nèi)玻璃樣物質(zhì)增生，腎小球硬化［2］。中醫(yī)認(rèn)為，久病入絡(luò)、絡(luò)脈瘀阻，DKD患者具有血粘稠度增高等瘀血特征，如不加以治“瘀”，高粘血癥、高脂血癥將嚴(yán)重影響DKD患者的預(yù)后［3］。而活血化瘀中藥治療 DKD毒副作用少，療效確切，為糖尿病腎病的治療找到了新途徑，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，并有很廣闊的發(fā)展前景。

1 病因病機(jī)

1.1 糖尿病腎病有關(guān)血瘀的理論認(rèn)知 古代醫(yī)家對本病病機(jī)的認(rèn)識多以陰虛燥熱，氣陰兩傷為主?！秲?nèi)經(jīng)》中有惡血、留血、血凝泣、血脈凝泣等多種血瘀證名稱，并指出了以疏決通導(dǎo)為主的基本治療原則?！端貑栒{(diào)經(jīng)論》云:“瘀血不去，其水乃成，孫絡(luò)水溢則經(jīng)有留血，寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通”?！鹅`樞五變篇》云:“五臟皆柔弱者，喜病消癉，此人，怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，髖皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”?！督饏T要略》云:“病人胸滿，唇萎舌青，脈微大來遲，口干而渴，是瘀血也，瘀血之積體內(nèi)，化火傷陰，致津虧液損，使人煩渴多飲，病者如熱伏，煩渴，是瘀血也”，揭示了口干渴與瘀血有關(guān)。

1.2 中醫(yī)對糖尿病腎病的理論認(rèn)知 消渴以陰虛為本，氣陰兩虛為基本病機(jī)，而久病必虛，久病必瘀。大多醫(yī)家認(rèn)為糖尿病腎病往往因虛致實，在不同階段出現(xiàn)各種兼挾證候，而血瘀是疾病主要矛盾。高彥彬等［4］認(rèn)為本病的病機(jī)是病變初期陰虛為本，繼則陰損及陽，氣虛血瘀貫穿本病始終，氣虛則運(yùn)血無力，陽虛則血行澀滯，久病人絡(luò)皆可形成血瘀，瘀血既是病理產(chǎn)物又是致病因素。桑紹緒［5］認(rèn)為病機(jī)是因虛致瘀，因瘀致病，瘀血貫穿于糖尿病的整個發(fā)病過程。陳大禹等［6］認(rèn)為瘀血是導(dǎo)致DKD非常重要的因素，貫穿于病程始終。從而確立糖尿病腎病的基本病機(jī)為氣陰兩虛夾瘀，本為氣陰兩虛，標(biāo)為瘀血阻滯，氣虛及血行不暢便成瘀，陰虛又易生內(nèi)熱，灼液耗血便成瘀，瘀阻腎絡(luò)而成DKD。

2 單味藥的藥理研究

2.1 丹參 實驗證明丹參及其有效成分可影響多種凝血因子，降低血漿粘度，改善血液流變性，調(diào)節(jié)細(xì)胞電泳率及紅細(xì)胞壓積，改善微循環(huán)［7］。丹參乙醇提取物在體內(nèi)亦能抑制二磷酸腺苷或膠原引起的血小板聚集并能明顯延長特異性血栓形成時間和纖維蛋白血栓形成時間。藥理研究證實丹參能降低血清轉(zhuǎn)氨酶活性及甘油三酯含量，清除氧自由基，抗氧化、抑制膠原纖維增生［8］。

2.2 川芎 川芎可抑制成纖維細(xì)胞合成和分泌膠原，其有效成分為川芎嗪。王艷萍等［9］歸納其作用機(jī)理為擴(kuò)張血管、降血壓，抑制血小板聚集，抗血栓形成，增加腎血流量，加速其修復(fù)過程。王曉楊等［10］研究表明川芎嗪能抑制TXa2合成酶，抗血小板聚集，還能通過阻滯Ca2+向細(xì)胞內(nèi)流，從而減少平滑肌內(nèi)鈣調(diào)節(jié)素含量，抑制平滑肌數(shù)量的增加。

2.3 銀杏葉 銀杏葉的提取物(EGb)能明顯提高注射鏈脲菌素的糖尿病大鼠血清及腎組織超氧化物歧化物及谷光甘肽過氧化物酶活性，改善基底膜增厚及基質(zhì)增生，減少實驗大鼠腎臟尿蛋白的排泄量，減少腎功能損害［11］。

2.4 大黃 大黃或含有大黃的制劑可使喂養(yǎng)腺嘌呤所致慢性腎衰模型動物血中尿素氮和肌酐含量降低，抑制腎代償性肥大和高代謝狀態(tài)，明顯降低血中非蛋白氮，延緩慢性腎衰的發(fā)展［12］。

3 糖尿病腎病從瘀論治的方藥研究

3.1 成藥論治研究 翁孝鋼等［13］治療71例DKD患者，早期DKD組33例，臨床DKD腎功能正常組21例，臨床DKD腎衰組17例，每組患者各分成治療組和對照組。除常規(guī)治療外，治療組加用川芎嗪靜脈點滴，結(jié)果顯示川芎嗪可使早期DKD患者和臨床DKD腎功能正常的患者尿蛋白排泄量明顯減少，兩組總有效率分別為95.24%和84.26%。耿?。?4］將60例腎功能異常的2型糖尿病患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組30例。兩組均常規(guī)使用口服降糖藥物，治療組加用丹參粉針注射液，結(jié)果治療組降低血清CysC、24 h尿mAlb總量及β2-MG數(shù)據(jù)明顯優(yōu)于對照組。

3.2 DKD從“瘀”論治的復(fù)方治療

3.2.1 氣虛血瘀 楊秀玲等［15］在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用黃芪注射液加中藥湯劑辨證論治，藥用黃芪、黨參、茯苓、川斷、麥冬各15 g，白花蛇舌草18 g，益母草10 g，淫羊藿15 g，加減。結(jié)果顯示23例完全緩解，4例基本緩解，3例部分緩解，2例無效，總有效率為94%(30/32)。李麗萍等［16］以健脾補(bǔ)腎、化瘀利水為法，用中藥保腎湯治療糖尿病腎病，藥用黃芪60 g，白茅根30 g，枸杞子20 g，熟地黃18 g，當(dāng)歸、白芍、牛蒡子各12 g，炒大黃10 g，每日l劑，水煎分2次服用。結(jié)果顯示治療組96例中，顯效50例，有效39例，無效7例，總有效率為93%;對照組50例，顯效10例，有效30例，無效10例，總有效率為80%，中藥治療組療效優(yōu)于對照組。

3.2.2 陰虛血瘀 李東梅［17］在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，以膈下逐瘀湯合豬苓湯加減治療DKD患者30例，并與單純西藥組20例進(jìn)行對比觀察，結(jié)果治療組總有效率(90%)明顯高于對照組(60%)，而且治療后24 h尿蛋白明顯減少，血肌酐、尿素氮顯著降低。邢海燕［18］以糖瘀平(天花粉、黃連、赤芍、黃花、山藥、熟地黃、枸杞子、麥門冬、水蛭核、核桃仁、大黃、地鱉蟲)與西藥降糖靈、中成藥芪蛭降糖膠囊對照進(jìn)行實驗研究，結(jié)果顯示糖瘀平具有穩(wěn)定、持久的降血糖作用。

3.2.3 氣陰兩虛夾瘀 鄒麗紅等［19］將2型糖尿病腎病氣陰兩虛夾瘀證患者100例隨機(jī)分為兩組，兩組降糖治療相同，治療組同時給予芪地益氣養(yǎng)陰活血方(黃芪 30g，生地 15g、葛根 20g、山藥 20g、益母草 30g、丹參 20g、川芎 15g、大黃 lOg、茯苓 20g、澤瀉15g、生甘草lOg)治療3個月，觀察治療前后血糖、尿白蛋白排泄率、尿素氮、肌酐及血液流變學(xué)等指標(biāo)。結(jié)果治療組總有效率(89.6%)明顯優(yōu)于對照組(68.1%);治療組在改善尿蛋白排泄率、肌酐、尿素氮及血液流變學(xué)等指標(biāo)方面均優(yōu)于對照組。李波［20］在控制患者血糖的基礎(chǔ)上，對50例DKD患者進(jìn)行補(bǔ)腎活血化瘀治療，藥用水蛭40 g，生黃芪307 g，菟絲子306 g，山萸肉131 g，牡丹皮95 g，丹參154 g，全蝎 38 g，澤蘭 155 g，鬼箭羽 131 g，熟大黃 76 g，并根據(jù)患者的臨床癥狀加減藥量?？傆行蕿?8%，腎病療程短，療效顯著。

3.2.4 腎虛血瘀 相文閣等［21］將96例DKD患者隨機(jī)分為治療組和對照組各48例，治療組給予溫腎活血合劑治療，對照組給予貝那普利治療，兩組均以1個月為1個療程，結(jié)果顯示治療組總有效率(91.7%)明顯高于對照組(31.3%)，治療組治療后24 h尿蛋白定量、血肌酐、血尿素氮等指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組。

3.2.5 濕濁血瘀 趙成梅等［22］將中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛兼血瘀、濕濁證候的100例患者，隨機(jī)分為治療組和對照組各50例，對照組給予常規(guī)治療，治療組在對照組用藥基礎(chǔ)上加用益氣養(yǎng)陰通絡(luò)化濁中藥(黃芪 15 g，生地 15 g，山萸肉 10 g，山藥 30 g，黃精15 g，蒼術(shù) 15 g，陳皮 10 g，丹參 15 g，澤蘭 5 g，桃仁10 g)口服。治療3個月后，治療組疾病療效、證候改善總有效率優(yōu)于對照組，治療組尿微量蛋白排泄率、腎小球濾過率、24 h尿蛋白定量、肌酐、尿素氮指標(biāo)也優(yōu)于對照組。

3.2.6 痰阻血瘀 劉洪陸等［23］從痰瘀論治DKD，用祛瘀化痰法(懷山藥、丹參、益母草、蒼術(shù)、川芎、山茱萸、生薏仁、茯苓、太子參、厚樸)治療DKD患者97例，有效率為71.1%。李澤逸［24］以祛痰化瘀法治療糖尿病60例，藥用葛根，核桃仁，蒼術(shù)、海蛤殼、雞內(nèi)金、白術(shù)，加減，療效顯著。

4 展望

辨證論治是中醫(yī)治療的精髓，DKD的病理核心是血瘀，為本虛標(biāo)實之證，而氣陰虧虛是其病理基礎(chǔ)?！皻鉃檠畮洠獮闅庵浮?，只有脈絡(luò)通常才可使氣血調(diào)和，中藥聯(lián)合使用不僅能夠?qū)崿F(xiàn)整體的宏觀調(diào)治，而且能夠進(jìn)行局部的微觀治療。中藥活血化瘀在滋陰的同時活血化瘀，可以清除蓄積在腎臟的病理產(chǎn)物，更好地恢復(fù)腎血供，延緩腎的損害［25］，無論在理論研究還是臨床研究和觀察上都取得了顯著的成果。但現(xiàn)有研究大多以血液流變學(xué)、血脂、尿蛋白排泄率等作觀察指標(biāo)，不能直接反映DKD的病程變化，有必要根據(jù)DKD的病程深入研究活血化瘀法的運(yùn)用。另外，目前研究多以復(fù)方為主，對于單味活血化瘀藥物的現(xiàn)代實驗和藥理研究以及臨床病例對照研究開展較少，今后應(yīng)采用循證醫(yī)學(xué)等研究手段，進(jìn)一步研究單味藥物的有效成分及療效，以提高中醫(yī)藥治療DKD的應(yīng)用價值。

［1］遲家敏，主編.實用糖尿病學(xué)［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:367.

［2］佟雨紅，馬 春，駱宇彤.糖尿病腎病早期診斷的新進(jìn)展［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2006，3(30):14-15.

［3］陳延強(qiáng)，黃玉茵.活血化瘀法治療糖尿病腎病的近況［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2009，30(2):54-56.

［4］高彥彬，呂仁和.益氣養(yǎng)陰活血法治療非胰島素依賴型糖尿病臨床觀察［J］.中國醫(yī)藥學(xué)報，1990，5(2):26-29.

［5］桑紹緒.活血化瘀法治療糖尿病腎病研究進(jìn)展［J］.山西中醫(yī)，2009，25(2):35-36.

［6］王 輝，張 冰，苗 明.糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制及活血化瘀中藥的干預(yù)作用［J］.河南中醫(yī)，2007，27(8):10-11.

［7］孫艷萍.丹參對大鼠腎臟近曲小管超微結(jié)構(gòu)保護(hù)機(jī)制的研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2003，4(3):145-147.

［8］董 瑩，張 希，張 軍，等.丹參注射液對原發(fā)性腎病綜合征高凝狀態(tài)影響的觀察［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2005，15(18):2842-2844.

［9］王艷萍，李文蘭，范玉奇.川芎嗪藥理作用的研究進(jìn)展［J］.藥品評價，2006，3(2):144-146，150.

［10］王曉楊，毛宇飛.川芎嗪及其在腎臟病中的應(yīng)用［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2005，6(3):182-183.

［11］魯 盈，楊汝春，胡云琴，等.茶多酚對鏈脲菌素誘導(dǎo)糖尿病大鼠腎損傷的防治作用［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2000，6(7):15-19.

［12］侯衛(wèi)國，何立群，朱燕俐.大黃浸膏對糖尿病腎病動物模型的療效觀察［J］.上海中醫(yī)藥雜志，1996，2(9):47.

［13］翁孝鋼，王道直，張清責(zé)，等.川芎嗪治療糖尿病腎?。跩］.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1995，12(2):150-152.

［14］耿 健.丹參粉針對2型糖尿病早期腎損害預(yù)防保護(hù)作用的臨床研究［J］.中醫(yī)學(xué)報，2011，26(12):1510-1511.

［15］楊秀玲，陰智敏.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病32例療效觀察［J］.陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2003，26(5):18.

［16］李麗萍，王延豐，張建坡.保腎湯治療糖尿病腎病96例臨床觀察［J］.中國自然醫(yī)學(xué)雜志，2006，8(1):56.

［17］李東梅.豬苓湯合膈下逐瘀湯治療糖尿病腎病30例臨床研究［J］.中醫(yī)雜志，2002，43(3):189.

［18］邢海燕.糖瘀平治療Ⅱ型糖尿病及其慢性并發(fā)癥的實驗研究［J］.河南中醫(yī)，2000，20(5):29.

［19］鄒麗紅，張建華，劉平夫.黃地益氣養(yǎng)陰活血方治療III、IV期糖尿病腎病的臨床觀察［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，26(11):1023-1026.

［20］李 波.補(bǔ)腎活血化瘀法治療早期糖尿病腎病100例的臨床療效分析［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10(32):134-135.

［21］相文閣，張德蘊(yùn)，李 龍，等.溫腎活血合劑治療糖尿病腎病的臨床研究［J］.河北中醫(yī)，2010，32(9):1288-1290.

［22］趙成梅，楊文超，牛 然.益氣養(yǎng)陰通絡(luò)化濁法治療糖尿病腎病臨床觀察［J］.北京中醫(yī)藥，2012，31(3):207-210.

［23］劉洪陸，郭惠芳.從痰瘀論治臨床期糖尿病腎?。跩］.國醫(yī)論壇，1999，14(3):22-23.

［24］李澤逸.化瘀祛痰法治療糖尿病60例［J］.四川中醫(yī)，1999，17(6):33.

［25］張 蘋，王 恒，歐亞龍.活血化瘀法治療糖尿病腎病體會［J］.實用中醫(yī)藥雜志，2013，29(2):130.