劉 煜

(甘肅省莊浪縣人民醫(yī)院普外科，莊浪 744699)

隨著人們對脾功能認(rèn)識的深化，在挽救患者生命的前提下盡量保留脾臟的方針已被廣大外科醫(yī)生所接受。對于外傷性脾破裂采取非手術(shù)保脾治療可行且必要，對未成年患兒尤為重要，因?yàn)樾浩⑴K切除后對感染性疾病的易感性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于成人［1］。我院在2008年4月至2013年4月期間共保守治療小兒外傷性脾破裂46例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 46例外傷性脾破裂患兒中男31例，女15例，年齡6～12歲，平均9歲;其中刀刺傷2例，腳踩傷4例、高處墜落13例，交通事故27例;包膜下血腫20例、單一脾包膜裂傷12例、脾包膜破裂合并脾實(shí)質(zhì)出血8例、脾實(shí)質(zhì)破裂累及脾門者6例;血腫范圍3～10 cm，平均5.5 cm;腹腔積血26例，量約200～1 000 ml，平均450 ml;輸血者30例，平均輸血400 ml?；純簜吧眢w健康，未發(fā)現(xiàn)病理性脾臟。

1.2 治療方法 ①入院后均密切觀察患兒生命體征和腹部體征變化，立即給于抗炎、補(bǔ)液、止血、支持治療。②失血較多者給予快速輸血、補(bǔ)液以穩(wěn)定血壓及糾正貧血，失血不多者只給予快速補(bǔ)液，待生命體征平穩(wěn)后逐步減慢滴速，直到停止補(bǔ)液。③暫時(shí)禁食，通過靜脈給予支持治療，3 d后病情平穩(wěn)給予流食，逐漸過渡至正常飲食。④注意防治酸堿平衡及電解質(zhì)素亂，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍形成。⑤隨時(shí)床頭彩超觀察;定時(shí)檢測血紅蛋白及血球壓積。⑥要求患兒絕對臥床休息2～4周。一旦發(fā)生休克經(jīng)搶救無法糾正或者B型超聲提示脾被膜下血腫繼續(xù)增大或破裂、腹痛、腹脹加重或范圍擴(kuò)大，說明仍有活動(dòng)性出血存在，必須立即中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。所有手術(shù)者均行脾切除并大網(wǎng)膜內(nèi)植脾術(shù)。

2 結(jié)果

46例外傷性脾破裂患兒中保守治療成功32例﹙69.57%﹚，中轉(zhuǎn)手術(shù)14例﹙30.43%﹚。其中傷后36 h內(nèi)手術(shù)8例，傷后36～72 h手術(shù)5例，1例于傷后15 d因延遲性脾破裂出血手術(shù)。所有手術(shù)者均行脾切除并大網(wǎng)膜內(nèi)植脾術(shù)。32例保脾成功者平均3周后治愈出院，隨訪2～5年再無出血，亦無1例有并發(fā)癥發(fā)生。14例中轉(zhuǎn)手術(shù)中，8例因脾包膜破裂及脾實(shí)質(zhì)出血，治療效果均不佳，36 h內(nèi)中轉(zhuǎn)手術(shù)切脾;5例患者3 d左右時(shí)因自行下床大小便而致大出血而轉(zhuǎn)手術(shù);1例于傷后15 d因延遲性脾破裂出血而手術(shù)。所有病例均治愈出院，無1例死亡;手術(shù)者中有2例于術(shù)后2～3年因粘連性腸梗阻再次住院，均經(jīng)保守治療治愈。

3 討論

有研究報(bào)道兒童脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染的發(fā)病率在5%左右，且年齡越小發(fā)生率越高［2］。因此，小兒脾破裂在可能的情況下盡量保脾，對預(yù)防因無脾所致的機(jī)體免疫力低下及脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染這一致命并發(fā)癥有重要意義［3］。我院采用非手術(shù)保脾46例，32例成功，效果滿意?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)如下:(1)掌握好適應(yīng)證。脾包膜下血腫，無腹腔內(nèi)出血的癥狀、體征者，在彩超監(jiān)測下采取非手術(shù)治療多能成功;血腫較小，腹腔出血量少者保守治療的成功率大;血腫大或腹腔出血量多者如果生命體征平穩(wěn)，非手術(shù)保脾也能夠成功。本組病例中有6例脾包膜下血腫3～10 cm，腹腔積血平均350 ml，均保脾成功。因此，腹腔有積血經(jīng)輸血、補(bǔ)液處理，病情無變化，亦可保脾成功。(2)病理性脾破裂、嚴(yán)重的脾破裂或累及脾門、全身情況極差及合并多個(gè)臟器損傷者不宜行非手術(shù)保障，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療。(3)保脾期間注意:①非手術(shù)治療應(yīng)排除空腔臟器破裂之可能;② 安靜臥床、禁食數(shù)日、輸血補(bǔ)液;③ 嚴(yán)密觀察，及時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室及B型超聲檢查，生命體征平穩(wěn)時(shí)每30～60 min測量血壓、脈搏、呼吸一次;④住院3周，出院后限動(dòng)一個(gè)月，三月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。(4)患兒和家屬的配合不容忽視。本組病例中早期的6例患兒5例3 d左右時(shí)因自行下床大小便而致大出血，1例于傷后15 d因延遲性脾破裂而出血手術(shù)，均因未遵守醫(yī)囑擅自活動(dòng)所致，后期加強(qiáng)了與患者和家屬的溝通及宣教，保脾成功率明顯提高。(5)應(yīng)警惕:①脾中央型包膜下破裂易發(fā)展成真性脾破裂，早期自覺癥狀不典型，占脾外傷的14% ～20%，病情急、變化快，容易誤診誤治，病死率和并發(fā)癥發(fā)生率高于一般脾破裂數(shù)倍。②從外傷到出血時(shí)間長短不一，一般認(rèn)為80%以上在兩周內(nèi)。手術(shù)指證我們體會(huì)如下:如果發(fā)現(xiàn)腹部癥狀加重，心率100次/min以上，血壓持續(xù)偏低、輸血2個(gè)單位以上而化驗(yàn)檢查貧血不能糾正，尤其彩超監(jiān)測發(fā)現(xiàn)包膜下血腫增大或腹腔內(nèi)出血明顯增多時(shí)應(yīng)果斷采取手術(shù)。

總之，根據(jù)文獻(xiàn)資料和臨床經(jīng)驗(yàn)，有選擇性地保守治療，避免手術(shù)，當(dāng)病情發(fā)生變化需要手術(shù)時(shí)果斷手術(shù)，最大限度地在保證生命安全的情況下提高保脾成功率;保守治療期間要嚴(yán)密觀察病情變化，一旦大出血立即中轉(zhuǎn)手術(shù)，切忌為了保守治療而“保守”治療。在遵循生命安全的前提下采用保脾治療，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，靈活應(yīng)用，才能取得良好的臨床效果。

［1］Resende V，Petroianu A.Subtotal splenectomy for treatment of severe splenic injuries［J］.J Trauma，1998，44(5):933-935.

［2］王榮泉，許煥建，魯保春，等.脾修補(bǔ)、規(guī)則性脾部分切除和自體脾移置術(shù)后臨床和免疫功能觀察［J］.腹部外科，2000，13(3):172-172.

［3］劉 全，張 敏，王傳斌，等.保脾術(shù)治療小兒脾破裂［J］.鄖陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，23(3):164-165.