付 寧

(信陽市中心醫(yī)院心胸外科，河南 信陽464000)

隨著人口老齡化的發(fā)展，70 歲以上高齡食管癌、賁門癌的發(fā)生率逐漸增加。目前，由于生活水平和醫(yī)療水平的提高、高齡人群身體素質(zhì)的改善，使他們有機(jī)會得到手術(shù)治療。高齡患者由于生理年齡的影響，且合并高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病和糖尿病等，各器官的儲備能力低下或已出現(xiàn)多器官功能異常，術(shù)后并發(fā)癥及病死率均較高。因此，在臨床上對高齡食管癌、賁門癌患者的護(hù)理尤為重要，現(xiàn)將護(hù)理體會介紹如下。

1 臨床資料

自2006年1月至2013年1月，我科為41 例70歲以上高齡食管癌、賁門癌患者實(shí)施開胸手術(shù)。其中男35 例，女6 例。食管癌28 例，賁門癌13 例。年齡70 ～81 歲，平均(75 ±5)歲。合并慢性肺氣腫15 例，高血壓10 例，糖尿病5 例，心電圖提示心肌缺血及心律失常12 例。治愈39 例，1 例術(shù)后第7 天死于急性心肌梗死，1 例術(shù)后第10 天死于肺部感染呼吸衰竭。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 大多數(shù)老年人性格孤僻、固執(zhí)，對腫瘤及手術(shù)有恐懼心理，表現(xiàn)為情緒低落、焦慮煩躁，甚至失去信心，不愿意配合治療。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該主動(dòng)與患者交談，消除患者的顧慮及緊張情緒。遵守保護(hù)性醫(yī)療制度，以免加重患者的思想壓力。請術(shù)后痊愈的患者現(xiàn)身說法，提高患者對醫(yī)護(hù)人員的信任感，增加治療的信心，使其以良好的心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。

2.1.2 營養(yǎng)支持 臨床上收治的食管癌、賁門癌患者，一般腫瘤已經(jīng)發(fā)展到中晚期，因腫瘤和梗阻的原因，患者體質(zhì)差，進(jìn)食困難，術(shù)前存在不同程度的營養(yǎng)不良。應(yīng)針對患者情況給予營養(yǎng)支持，維持電解質(zhì)平衡。能進(jìn)食的患者，術(shù)前給予高熱量、高蛋白、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食;不能進(jìn)食的患者，術(shù)前可適當(dāng)靜脈輸入白蛋白、復(fù)方氨基酸、脂肪乳、全血等，提高患者機(jī)體耐受力。

2.1.3 術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備 有吸煙史者絕對戒煙，有利于術(shù)后及時(shí)排除呼吸道分泌物，減少肺部并發(fā)癥。術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、腹式呼吸訓(xùn)練，每天3 次，每次15 ～20 min，深呼吸訓(xùn)練是預(yù)防肺泡萎陷及低氧血癥簡單有效的方法［1］。指導(dǎo)患者掌握正確的咳嗽、排痰方法，防止術(shù)后發(fā)生肺不張和肺部感染。

2.1.4 其他術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前注意保持口腔清潔，要求患者每天刷牙2 次。保持大便通暢，并指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便、排尿，有助于患者適應(yīng)術(shù)后排便習(xí)慣的改變。術(shù)前禁食水12 h，術(shù)前晚予軟皂水清潔灌腸，防止術(shù)后便秘。術(shù)晨留置胃管、營養(yǎng)管、導(dǎo)尿管。對于術(shù)前有焦慮、煩躁的患者，術(shù)前晚遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜類藥物，以保證患者充分休息。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密監(jiān)測 高齡食管癌、賁門癌患者術(shù)后，護(hù)理上稍有疏忽，即可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及患者生命。因此術(shù)后應(yīng)給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征、血氧飽和度、神志、面色、尿量、心電圖的變化。特別是高齡合并心臟疾病的患者，應(yīng)密切觀察心率、心律和ST-T 方面的改變，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)告知醫(yī)生，判明原因，并及時(shí)處理。高齡患者心肺功能有不同程度減退，代償能力下降。術(shù)后在循環(huán)功能穩(wěn)定的情況下，要嚴(yán)格控制輸液速度，避免短時(shí)間內(nèi)輸液過多，防止發(fā)生急性肺水腫或急性心力衰竭。

2.2.2 呼吸道的管理 剖胸手術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率可達(dá)20% ～40%，是圍手術(shù)期主要死亡原因之一［2］。胸外科術(shù)后由于切口疼痛、麻醉藥物的影響、氣管插管的刺激，原有慢性支氣管炎等感染性疾病，呼吸道內(nèi)常有分泌物潴留，影響通氣和換氣功能，并可引起肺炎、肺不張。待麻醉完全清醒后指導(dǎo)患者做深呼吸，并給予翻身、叩背，鼓勵(lì)患者有效咳嗽排痰，咳嗽時(shí)可用手按住患者胸部傷口以減輕疼痛。如患者不能有效咳嗽，用拇指或食指在吸氣終末稍用力按壓胸骨柄上窩的氣管，可引起刺激性咳嗽，結(jié)合霧化吸入、體位引流、機(jī)械排痰，必要時(shí)氣管內(nèi)吸痰，以保持呼吸道通暢，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.3 保持胃腸減壓的通暢 食管癌、賁門癌術(shù)后胃腸減壓的目的主要是減輕吻合口張力，預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生，避免術(shù)后因胃腸蠕動(dòng)減弱引起的胃脹。術(shù)后胃管應(yīng)妥善固定，防止脫落或患者麻醉后無意識拔出。胃管一旦脫出，嚴(yán)禁盲目插管，以防戳穿吻合口，引起吻合口瘺。術(shù)后保持胃腸減壓管的通暢，防止扭曲、受壓。每班應(yīng)嚴(yán)密觀察胃腸減壓液顏色、性質(zhì)、量，記錄24 h 總引流量。如胃管堵塞，可用注射器抽取少量生理鹽水進(jìn)行沖洗并及時(shí)回抽。術(shù)后5 ～6 d，若腸蠕動(dòng)恢復(fù)良好，無吻合口瘺，即可拔除胃管。

2.2.4 保持胸腔閉式引流管通暢 妥善固定引流管，保持胸腔閉式引流裝置的密閉性，密切觀察胸腔引流液的顏色、量、性質(zhì)，并做好記錄。定時(shí)擠壓胸管保持引流通暢，防止血凝塊堵塞管腔。擠壓方法:站于患側(cè)，擠壓位置應(yīng)距離胸壁10 ～15 cm，太近易引起疼痛，太遠(yuǎn)影響擠壓效果。擠壓時(shí)兩手前后相接，用力捏住引流管，使引流管閉塞，兩手的食指、中指、無名指、小指指腹用力快速交替擠壓引流管近患者端［3］。術(shù)后24 h 內(nèi)，如果胸腔積液量﹥100 mL·h-1，并持續(xù)2～3 h，積液呈鮮紅色或伴有血凝塊，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生進(jìn)行處理。

2.2.5 營養(yǎng)管的護(hù)理 食管癌、賁門癌術(shù)后，待胃腸減壓引流量減少，肛門排氣以后，應(yīng)夾閉胃管。可經(jīng)營養(yǎng)管滴注營養(yǎng)液。營養(yǎng)液應(yīng)選擇高熱量、高蛋白、高維生素、低脂、易消化的無渣流質(zhì)，以利于消化吸收并維持營養(yǎng)均衡。營養(yǎng)液應(yīng)定時(shí)定量，恒速滴入，保持溫度在37 ～40 ℃，每次滴注前后，需用少量溫開水沖洗營養(yǎng)管，防止管腔堵塞。滴注期間，應(yīng)注意觀察患者大便量及性質(zhì)，并注意有無腹痛、腹脹、腹瀉等不適。經(jīng)營養(yǎng)管滴注營養(yǎng)液3 ～5 d 后，可經(jīng)口試水，無不適可進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，如完全經(jīng)口進(jìn)食后無任何不適，觀察1 ～2 d，即可拔除營養(yǎng)管。

2.2.6 做好口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理 由于術(shù)后患者禁食水，護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔、舒適，預(yù)防口腔感染。指導(dǎo)患者每次咳痰后漱口，不宜將口水咽下。術(shù)后6 h，待患者血壓、心率穩(wěn)定后，可協(xié)助患者取半臥位，并定時(shí)更換臥位，防止局部皮膚受壓過久發(fā)生褥瘡。術(shù)后指導(dǎo)或協(xié)助患者活動(dòng)四肢，在條件允許時(shí)，盡早協(xié)助患者下床活動(dòng)，預(yù)防下肢深靜脈血栓或肺栓塞等并發(fā)癥。

2.2.7 預(yù)防吻合口瘺 吻合口瘺是食管癌、賁門癌術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。高齡患者存在體質(zhì)差、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥，較易發(fā)生吻合口瘺。常發(fā)生在術(shù)后5～10 d，表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、大量胸腔積液、高燒等癥狀。對高齡患者應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，保持胃腸減壓管通暢，警惕吻合口瘺的發(fā)生。

2.2.8 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定、心情舒暢。根據(jù)康復(fù)情況適當(dāng)參加社會活動(dòng)，以身體不感覺疲勞為宜。進(jìn)食應(yīng)少食多餐，多食營養(yǎng)豐富、易消化食物。囑患者睡眠時(shí)適當(dāng)墊高頭部，減輕胃液返流。指導(dǎo)患者定期復(fù)查。

3 討論

通過對41 例70 歲以上高齡食管癌、賁門癌患者的圍術(shù)期護(hù)理，我們的體會是:科學(xué)的護(hù)理對降低高齡食管癌、賁門癌患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡率尤為重要。在實(shí)施護(hù)理的過程中，應(yīng)加強(qiáng)圍術(shù)期監(jiān)護(hù)，認(rèn)真做好呼吸道管理，同時(shí)做好各種引流管護(hù)理、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理及心理護(hù)理，促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高手術(shù)成功率及生活質(zhì)量。

［1］黎沾良，崔德健.重視外科病人圍手術(shù)期呼吸道并發(fā)癥的防治［J］.中國實(shí)用外科雜志，2004，24(3):134 -135.

［2］騰金亮，趙永泉. 開胸手術(shù)對肺功能的影響［J］. 河北醫(yī)藥，2000，22(5):372 ～373.

［3］趙銳瑾，周麗華，姜曙娟，等. 食管賁門癌術(shù)后張力性氣胸的觀察與護(hù)理17 例［J］. 中國實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20(10A):24-25.