劉曉根

（江西省新建縣中醫(yī)院，新建330100）

喻昌痰飲病證治特色淺析

劉曉根

（江西省新建縣中醫(yī)院，新建330100）

痰飲；喻昌；證治

喻昌（1585-1664），字嘉言，江西新建人，明末清初著名醫(yī)家。潛心《樞靈》、《素問》，考究仲景，辯論諸家，集眾家之長而自成一家，著有《醫(yī)門法律》、《寓意草》、《尚論篇》等三書。其通曉臨床各科，尤擅疑難雜證。其中對痰飲病論治的認識，集中體現(xiàn)在《醫(yī)門法律》［1］一書中，該書卷五“痰飲門”先列“論”，分析每一病證的病因病機，次為“法”，再為“律”。其內(nèi)容詳實，論述獨特，切實可用，現(xiàn)淺析如下。

1 以“胃”為樞機 論痰飲病因病機

“痰飲之患，未有不從胃起者矣”（《醫(yī)門法律·痰飲門》），喻昌對痰飲病因病機的認識，以胃為樞機立論，認為痰飲的入路在胃，出路亦在胃。正常情況下，飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五精并行，方

為常人。否則飲入胃中之水則停聚于體內(nèi)，而致痰飲之病。喻昌據(jù)此“內(nèi)經(jīng)”之說，指出在治療上應(yīng)該驅(qū)其所留之飲還于胃，然后或下從腸出，或上從嘔出。即使部分痰飲可由胸膈而外出肌膚，亦僅為其中的清者，其濁者還必返于胸膈，再還返于胃，方可入腸而下驅(qū)出之。

2 以《金匱要略》為基要 辨析痰飲之淺深

喻昌就《金匱要略》所描述的種種癥狀，從兩方面分別論述痰飲病淺深。

一是將《金匱要略方論·痰飲咳嗽病脈證病并治篇》中提出的痰飲、懸飲、溢飲、支飲，歸為淺層痰飲，其位于“軀殼之內(nèi)、藏府之外”，發(fā)生的主要原因是體內(nèi)水液輸布障礙，或由胃至腸，或由胃至脅，或由胃至四肢，或由胃至胸膈。這與“痰飲之患，未有不從胃起者矣”的說法相呼應(yīng)。而從胃上下，漸及于心、肝、脾、肺、腎者則為深，喻昌認為《金匱要略》中提出的五臟之痰飲，相比較上述“四飲”，其所處部位是相對深層的。淺層的痰飲失治、誤治，能夠產(chǎn)生或由胃上入心肺陽分，或由胃下入肝脾腎陰分等種種變證。

二是留飲為淺，伏飲為深。喻昌認為，痰飲之留、伏的辨析，是臨床治療的治本精義。所謂“留飲”是“水所蓄聚之區(qū)”，“留而不去”。所謂“伏飲”是“留飲去而不盡者”?！傲麸嫛迸c“伏飲”的區(qū)別在于“留飲有去時，伏飲終不去”。《金匱要略》中提到的留飲有3種：“心下有留飲，其人背寒冷如掌大”；“留飲者，脅下痛引缺盆，咳嗽輒已”；“胸中有留飲，其人短氣而渴，四肢歷節(jié)痛”。喻昌認為，三者病機分別是心肺陽氣不振、“木火不伸”和“肺不行氣，脾不散精”?？梢姡摹⒎?、肝、脾四臟痰飲皆可“留而累之”發(fā)病?！督饏T要略》中的“伏飲”，表現(xiàn)為“膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲”。喻昌認為，伏飲的病機相對復(fù)雜，是留飲的進一步發(fā)展，或由治療不完全所致。留飲阻于胸膈，胸中陽氣郁極而發(fā)，可以將痰飲從口中吐出。若吐盡，則留飲可消；若吐而未盡，就可形成伏飲。伏飲的發(fā)生，總的病機是“三陽之氣，伸而復(fù)屈”。亦即“太陽不伸，作寒熱，腰背痛，目泣。少陽不伸，風(fēng)火之化，郁而并于陽明土中，陽明主肌肉，遂振振身瞤而劇也”。

喻昌此法，明確提出了病位病變所在。辨明定位，使治法方藥更具針對性，同時也明確病情輕重和預(yù)后。

3 以“氣”為本 闡釋痰飲之治療

喻昌認為，后世治痰之法無外乎實脾、燥濕、降火、行氣。其中，“實脾燥濕，二陳、二術(shù)最為相宜”，但須注意陰虛禁忌；“降火之法”虛證宜用甘寒清熱，實證當(dāng)以苦寒泄熱，這些都便于掌握。唯獨行氣之法需予說明，這與喻昌倡導(dǎo)的“大氣論”思想是密不可分的。盡管早在《嚴昌濟生方·咳喘痰飲門》中已提出“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患”，《丹溪心法·卷二》中亦提出“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液，亦隨氣而順矣”等基本治療思想，但有關(guān)治療方法記載甚少。

喻昌稱痰飲病是“痰為標，氣為本”，強調(diào)“氣順則痰不留，即不治痰，而痰自運亦”。認為行氣法所針對的痰飲病證，無外乎外感內(nèi)傷。外感者，多因于風(fēng)寒邪氣，“由外入內(nèi)，裹其痰飲，惟用小青龍湯，則分其邪從外出，而痰飲從下出也”。內(nèi)傷病證，可分為濁陰上逆、肝氣逆行、氣郁痰癖、腎火上沖等證。濁陰上逆者，“濁陰之氣，從下入上，裹其痰飲，用茯苓厚樸湯，則分其濁氣下出，而痰飲上出也”。肝氣逆行者，“多怒則肝氣上逆，而血亦隨之，氣血痰飲，互結(jié)成癖，用柴胡鱉甲散以除之”。氣郁痰癖者，“多憂則脾氣內(nèi)郁，而食亦不化，氣食痰飲，亦互結(jié)成癖，用清痰丸以除之”。腎火上沖者，“多欲則腎氣上逆，直透膜原，結(jié)壘萬千，月真脹重墜，不可以仰，用桂苓丸引氣下趨，痰飲始去也”。

而且，喻昌認為痰飲的產(chǎn)生是由“四藏三陽”陽氣之不足所致。認為“痰飲陰象，阻抑其陽，用此陽藥化氣，以伸其陽，此正法也”。可見，溫藥化氣治痰是其用藥原則?；诖?，喻昌提出了以苓桂術(shù)甘湯振奮中焦陽氣，腎氣丸溫腎攝納陽氣，大小青龍湯通利經(jīng)脈營衛(wèi)等具體方法，辨證精詳，臨床應(yīng)用得心應(yīng)手，這也體現(xiàn)了喻昌從氣而治的基本治療思想。但也告誡不能以此為口實而妄用熱藥，還要根據(jù)患者的具體情況辨證論治。

4 以“證”為核心 論述痰飲用吐之戒和臨證遣藥之禁

喻昌緊抓臨床病“證”之不同，制定了較為詳實的應(yīng)對之法，明確指出在臨床實踐中應(yīng)當(dāng)避免的諸多問題。

4.1 痰飲用吐之戒 運用吐法治療痰飲病證，由來已久。譬如《傷寒論》中頭痛用蔥白豆豉湯；懊惱用梔子厚樸湯；傷寒六、七日，因下后腹?jié)M無汗而喘者用瓜蒂散，皆用吐法。又如《備急千金要方》“風(fēng)論”中亦記載了涌吐方數(shù)首。金元時期的名醫(yī)張從正更是善用吐法治療痰飲病的醫(yī)家，其將吐法稱之為“撩痰”，并指出了運用此法的技巧和忌諱。但常有醫(yī)者，不得要領(lǐng)，造成嚴重后果。

針對時弊，喻昌明確提出“眩冒昏暈不可吐，氣高氣淺不可吐，積勞未息不可吐，病后新虛不可吐，脈道微弱不可吐，病勢險急不可吐，陽虛多汗不可吐，素慣失血不可吐，風(fēng)雨晦冥不可吐，冬氣閉藏不可吐，多疑少決不可吐，吐后犯戒不可吐”等吐禁十二條。喻昌詳細列舉了禁用吐法主要分為氣虛陷下、氣上沖冒、陽氣虧損、氣候乖戾、冬季閉藏、性格多疑等情況。指出只有全面辨證，考慮到各種情況后施用吐法才能達到預(yù)期效果。這些內(nèi)容，為后世醫(yī)者運用吐法治療痰飲病，提供了寶貴經(jīng)驗參考。

4.2 痰飲臨證遣藥之禁 喻昌根據(jù)臨床經(jīng)驗，列舉了十種不同證型的用藥禁忌，即藥禁十條，主要包括“陰虛枯燥妄用二陳，陽虛多汗妄用青龍；心虛神怯妄用辛散，肺虛無氣妄用苦瀉，肝虛氣滯妄用龍薈，脾虛浮腫妄用滾痰；胃氣津竭妄用香燥，藏府易動妄行涌泄，本非堅積妄行峻攻，血氣虛羸妄行針灸”。

此外，為了避免在臨床中出現(xiàn)誤診誤治的現(xiàn)象，喻嘉言將常見的誤治案例進行歸納，創(chuàng)律三條：主要包括“凡熱痰乘風(fēng)上入，目暗耳鳴，多似虛證，誤行溫補，轉(zhuǎn)錮其痰，永無出路，醫(yī)之罪也”；“凡痰飲隨食并出，不開幽門，徒溫其胃，束手無策，遷延誤人，醫(yī)之罪也”和“凡遇腎虛水泛痰涌，氣高喘急之證，不補其下，反清其上，必致氣脫而死，醫(yī)之罪也”。旨在告誡后人治痰不犯“虛虛實實”之戒、溫化更當(dāng)注重疏導(dǎo)和治病必求于本。

5 結(jié)語

綜上所述，喻昌在痰飲病的證治方面體現(xiàn)了其個人較為豐富的臨證經(jīng)驗，其對痰飲病的病因病機、病位淺深和治療等進行了詳盡的闡釋，強調(diào)了痰飲用吐之戒和臨證遣藥之禁，并指出誤診誤治的原因和后果。這些臨床經(jīng)驗和診療規(guī)律對辨治痰飲病證是十分寶貴的，至今仍有很好的臨床指導(dǎo)意義。

［1］陳熠．喻嘉言醫(yī)學(xué)全書［M］．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.15.077

1672-2779（2013）-15-0114-03

楊 杰

2013-06-20）