孫桂琴，楊傳春

（泰州市人民醫(yī)院 消化內(nèi)鏡中心，江蘇 泰州 225300）

隨著內(nèi)鏡器械的發(fā)展和內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection,ESD）在臨床上獲得廣泛的應(yīng)用，是治療消化道表淺病變的重要方法。現(xiàn)將我科對(duì)內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的30例食管病變進(jìn)行內(nèi)鏡超聲后行黏膜剝離術(shù)治療的護(hù)理報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年4月到2013年3月我院常規(guī)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)上食管并行EUS檢查患者30例。男性18例，女性12例；年齡28歲～82歲，平均51.2歲。其中食管平滑肌瘤12例；早期食管癌16例；早期賁門癌2例。

1.2 方法 術(shù)前均行EUS掃描，了解病灶的大小、起源和生長(zhǎng)特點(diǎn)。內(nèi)鏡下以氬氣刀或HOOK刀標(biāo)記病灶邊緣，病灶粘膜下注射靛胭脂混合液使病灶抬起，用HOOK刀、IT刀行病灶剝離，完整剝離后根據(jù)創(chuàng)面行APC、熱活檢鉗電凝止血。創(chuàng)面較深予以止血夾閉合。

2 結(jié)果

本組30例病灶在行ESD均達(dá)到病灶完全切除，所有患者術(shù)中均未出現(xiàn)大出血及穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。1例患者出現(xiàn)遲發(fā)性予再次內(nèi)鏡下冰去甲腎上腺素、APC和止血夾治療止血

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 1）評(píng)估患者的病情，了解病史。如：有無(wú)藥物過(guò)敏史，有無(wú)煙酒嗜好及重要器官功能的評(píng)估，最主要的是掌握適應(yīng)癥。2）完善各項(xiàng)檢查。包括血常規(guī)、血型、血凝聚時(shí)間、肝腎功能、心電圖、停用抗凝藥物1～2周等。3）檢查前患者禁食12小時(shí)，禁水4小時(shí)，術(shù)前30分鐘常規(guī)肌肉注射654-2，20mg。4）對(duì)患者心理狀態(tài)和內(nèi)鏡檢查治療認(rèn)知程度進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)患者不同心理問(wèn)題給予相應(yīng)指導(dǎo)，以減輕患者緊張情緒，并與家屬簽署手術(shù)知情同意書，告知可能獲得的益處與風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.2 器械及藥物的準(zhǔn)備 電子胃鏡：Olympus GIF-Q260 J。超聲胃鏡： UM-2000型，Olympus UM-3R超聲小探頭，頻率12及20MHZ。高頻電發(fā)生器ERBE ICC-200，APC300氬離子凝固器；圈套器：Olympus SD-6L-1、S-9L-1，止血鉗SD-7P-1，止血夾HX-610-090S，IT刀，OlympusKD-611L,HOOK刀KD620LL,ESD專用透明帽，黏膜注射針：Olympus NM201-0525、NM-5L-1，自行制作的送水管道其他準(zhǔn)備：紗布、20ml注射器 、泡沫板、大頭針等。術(shù)中藥物主要有粘膜下注射用（生理鹽水100ml+靛胭脂5ml+腎上腺素1ml），冰8%去甲腎上腺素液；急救藥品：阿托品、腎上腺素、地塞米松等。

3.2 術(shù)中護(hù)理配合 首先為患者建立靜脈通道，根據(jù)病變部位選擇體位，患者一般取左側(cè)臥位，如果病變部位在食管左側(cè)壁，應(yīng)選擇右側(cè)臥位。預(yù)先將操作臺(tái)設(shè)定為可以在術(shù)中變換體位的位置，便于術(shù)中根據(jù)病變周圍情況靈活變換體位，將耐壓墊，腋窩枕放于身體受壓部位，電極板貼于肌肉豐富處，連接心電監(jiān)護(hù)儀，為控制呼吸和心臟搏動(dòng)對(duì)食管ESD的影響，患者行氣管插管下全身靜脈麻醉。進(jìn)鏡前安裝好ESD專用透明帽，膠布固定。ESD步驟分為4步：（1）標(biāo)記：切換至ESD模式。遞上HOOK刀將持鉗端與食管壁垂直，再收入鞘內(nèi)，輕壓粘膜，瞬間通電，在距離病灶邊緣0.5cm處標(biāo)記。（2）粘膜下注射：遞上靛胭脂混合液注射針于病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)行多點(diǎn)粘膜下注射，由于食管壁薄，缺少漿膜層，注射時(shí)要將注射針頂在粘膜上邊注射邊進(jìn)針，達(dá)到充分的膨隆。以保證黏膜層與固有肌層分開[1，2]，但還要根據(jù)病灶大小和特點(diǎn)適當(dāng)掌握注射量，防止過(guò)度注射造成病灶掩蓋。（3）預(yù)切開及剝離：遞上HOOK刀沿病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)一圈先預(yù)切開，然后再用HOOK 刀或者IT刀緊貼病灶表面進(jìn)行剝離，在剝離過(guò)程中需反復(fù)多次粘膜下注射靛胭脂混合液，使粘膜下層呈現(xiàn)藍(lán)色，便于手術(shù)剝離[3]。遇到出血須立即止血，利用自行制作的送水管道的水射流，迅速洗凈視野，找出出血點(diǎn)，遞上HOOK刀或熱活檢鉗直接電凝止血，邊剝離邊止血直至病灶完全剝離。（4）創(chuàng)面處理：取出標(biāo)本后再次插入內(nèi)鏡，根據(jù)創(chuàng)面情形一般選用氬氣刀、冰去甲腎上腺素鹽水噴灑止血，對(duì)于創(chuàng)面可見的小血管及切緣，應(yīng)用熱活檢鉗電凝[4]。對(duì)于創(chuàng)面較深或可見的粗大血管，金屬夾夾閉。

護(hù)士在術(shù)中密切觀察患者面色、呼吸、血氧飽和度等生命體征的變化，有無(wú)活動(dòng)性出血及穿孔，縱膈氣腫等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)配合醫(yī)生處理。切下的病灶標(biāo)本10%甲醛固定送病理科檢查。

3.3 術(shù)后護(hù)理 妥善安置患者，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的病情變化，包括生命體征、腹部體征以及有無(wú)皮下氣腫等，術(shù)后復(fù)查胸部X線或CT，了解有無(wú)縱膈氣腫、縱膈炎、吸入性肺炎。警惕穿孔和持續(xù)性出血的可能[5]。告知家屬及患者術(shù)后的注意事項(xiàng)絕對(duì)臥床休息24h，一般臥床3～7天，減少活動(dòng)。術(shù)后禁食1～2天，開始進(jìn)食為流質(zhì)如牛奶、豆?jié){、米湯、果汁、菜汁等，2～3天后可改半流質(zhì)飲食如稀飯、面條、米糊等，避免進(jìn)食粗糙，堅(jiān)硬，刺激性的食物。術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查胃鏡，評(píng)價(jià)創(chuàng)面愈合情況及病灶殘留。1例患者出現(xiàn)遲發(fā)性出血予再次內(nèi)鏡下冰去甲腎上腺素、APC和止血夾治療止血。

4 討論

食管有以下特征：（1）食管是個(gè)狹窄的空腔臟器而且壁薄、固有肌層疏松，沒(méi)有漿膜層。（2）受呼吸運(yùn)動(dòng)和心臟搏動(dòng)的影響比較大。（3）受椎體氣管和主動(dòng)脈的壓迫。由于這些特征食管ESD與胃腸ESD相比，出血、穿孔的風(fēng)險(xiǎn)更大。

由于內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）的開展，ESD在胃腸食管的病變中得到了廣泛的普及，治療范圍已經(jīng)超過(guò)了粘膜切除術(shù)（EMR）。相對(duì)EMR，ESD可以大塊完整切除病變組織，避免分塊EMR帶來(lái)的病變殘留和復(fù)發(fā)，對(duì)切下的完整組織一次進(jìn)行全面的病理學(xué)檢查[6]。與傳統(tǒng)的外科治療食管病變相比，它保存了完整的食管器官功能，提高了病人治療后的生活質(zhì)量（QOL）,同時(shí)創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、術(shù)后恢復(fù)快。

手術(shù)的成功除了要求術(shù)者有熟練的內(nèi)鏡操作技術(shù)外，護(hù)理的配合也很重要，要求有充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括患者的心理護(hù)理、器械的準(zhǔn)備，在治療過(guò)程中護(hù)士要理解醫(yī)生的切割思路，正確調(diào)節(jié)設(shè)備的模式和功率參數(shù)，準(zhǔn)確傳遞ESD附件，同時(shí)把握剝離的方向，要控制好HOOK刀、IT刀的出刀的長(zhǎng)度，HOOK要控制好出刀的方向，與醫(yī)生要不斷溝通，默契合作，剝離過(guò)程中必須有意識(shí)的防止出血[7]，一旦出血，立即采取止血措施，切莫驚慌失措，應(yīng)沉著冷靜，有條不紊的配合醫(yī)生，術(shù)后及時(shí)的病情觀察和正確的飲食指導(dǎo)，可以減少病人痛苦，避免并發(fā)癥的發(fā)生。隨著微創(chuàng)技術(shù)的逐步開展，護(hù)理上如何優(yōu)化流程以及如何實(shí)施相配套的護(hù)理措施，需要在今后的護(hù)理工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、不斷學(xué)習(xí)，以取得最佳的治療效果。

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