射頻消融髓核成形術治療頸椎病圍手術期護理

董婉華，伍敏琦，蔣耀潁（廣州市第一人民醫(yī)院脊柱外科，廣東 廣州 510180）

射頻消融髓核成形術是治療頸型、神經根型、交感型頸椎病的一種微創(chuàng)手術，該手術具有微創(chuàng)、安全、手術時間短、效果明顯、康復快等優(yōu)點[1]。2011年1月～2012年10月應用該技術治療頸椎間盤突出癥39例，臨床療效滿意。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者39例，男23例，女16例；年齡45～74歲，平均51.5歲；病程6個月～5年，平均16個月。所有患者均經過3個月以上的保守治療無效或療效不佳，術前行頸椎X線、MRI檢查確定病變椎間盤。神經根型頸椎病12例，其余27例為混合型頸椎?。i型、神經根型、交感型等兩種以上并存），無脊髓型頸椎病。單節(jié)段間隙手術5例，雙節(jié)段間隙手術34例，共73個頸椎間隙，C3～43例，C4～521例，C5～631例，C6～718例。

1.2 手術方法：患者仰臥位，肩背部墊高，頸部后仰，消毒鋪巾，C型臂X線機定位靶椎間隙后，從頸前方內臟鞘和動脈鞘間隙穿刺行局部麻醉滿意后，用消融專用穿刺針從間隙進入，穿刺入椎間隙后，以側位及正位C型臂X線透視確定穿刺針位置無誤后，拔出穿刺針芯，放入頸椎等離子消融刀頭，先行消融1 s，觀察患者有無不適，然后持續(xù)消融30～60 s，消融過程緩慢旋轉刀頭，達到良好的消融效果，消融過程反復詢問患者有無不適感，手術結束，依次拔出消融刀頭和穿刺針，無菌紗布局部壓迫約5 min，敷料局部覆蓋，術畢。

2 結果

39例患者順利完成手術，手術時間30～60 min，平均45 min。治療后，患者頸肩部疼痛癥狀完全消失30例，90%患者上肢疼痛麻木緩解滿意，80%患者頭暈癥狀緩解滿意。部分患者對手術效果不完全滿意，該類患者以交感型頸椎病為主，經口服藥物繼續(xù)治療后，頭暈癥狀緩解后出院。所有患者術后6～24 h戴頸圍下床活動；3～7 d內出院，術后佩戴頸圍2周。本組患者未出現(xiàn)氣管、食管損傷；無脊髓及神經根損傷并發(fā)癥。

3 護理

3.1 術前護理：圍手術期護理開始于術前心理護理，目的是讓患者以最佳的心理和生理狀態(tài)進入手術期。

3.1.1 心理護理：心理護理應貫穿于圍手術期的全過程，護理人員根據患者的病史、社會環(huán)境地位、教育程度、對疾病的認知程度及患者的不同心理狀態(tài)制定有針對性的心理護理方案。其重點是加強術前的情緒引導和心理支持。頸椎病患者長期受疾病影響導致工作和生活自理困難，且于門診治療效果不佳導致病情反復發(fā)作而入院治療，所以患者極易產生焦慮悲觀情緒。術前護理需針對患者有強烈的求治欲望，又存在對治療的懷疑和恐懼心理進行輔導。術前要向患者及家屬說明該微創(chuàng)手術的方法、基本原理、優(yōu)越性和安全性，說明不良的情緒及心理狀態(tài)對治療效果的影響，將效果明顯患者的病例向患者介紹，但不能回避也存在微創(chuàng)治療效果不佳的事實，以免患者心理期望值過高后治療效果不如意而導致的醫(yī)患糾紛。在介紹治療效果不佳患者病例時要著重講解可能的原因及以后進一步治療的方法，讓患者完全消除后顧之憂，消除患者心理壓力，增強其信心，積極配合手術。

3.1.2 術前準備：常規(guī)行手術前各項檢查及準備，雖然該手術為局部麻醉下微創(chuàng)手術，但對于患者的心肺功能和既往病史也要有詳細的了解，以期達到術中最大安全[2-3]。

3.1.3 術前訓練

3.1.3.1 術前體位訓練：消融術中須保持頸椎后伸，盡可能保持頸部不動，雙側肩部向下伸直，保持這樣的體位為的是讓C型臂X線機獲得更清晰的影像，因若保持該體位時間長，患者容易出現(xiàn)不適感，所以術前的訓練尤為重要。建議在術前2天進行該項訓練，每次訓練時間根據患者需手術時間而確定，訓練程序一般要求患者可以一次性保持靜止體位10～20 min即可。之后患者稍作休息，再反復進行相同體位訓練。

3.1.3.2 氣管、食管推移訓練和控制吞咽動作訓練：該手術中為防止損傷氣管食道和血管，須將內臟鞘和血管鞘分開，在此過程對氣管或食管牽拉不當引起的反射性咳嗽，引起手術困難或并發(fā)癥，故術前2天患者在護理人員指導下進行氣管、食管推移訓練，以手指伸于手術側內臟鞘與血管鞘間隙處，持續(xù)向非手術側推移，氣管推至中線一側，練習時間和次數(shù)應該個體化，主要根據患者對牽拉反應的不良程度而定，希望可以達到牽拉推移不引起明顯不適和反射性咳嗽約10 min即可。由于術中患者的吞咽動作會影響穿刺針對椎間隙穿刺，術前對控制吞咽動作的訓練對縮短手術時間和減少損傷有重要意義。訓練方法是在進行推移訓練時要求患者主動控制吞咽動作，訓練目的為患者可達到主動控制吞咽動作達5～10 min以上為佳。以上訓練須反復向患者講清該訓練的重要性，以期獲得患者最大程度的配合。

3.1.3.3 手術模擬訓練：該訓練主要針對心理承受力差的患者進行。由于該手術為局部麻醉下在手術床上由醫(yī)生操作頸部進行微創(chuàng)治療，頸部存在大血管和重要器官，所以對患者心理壓力很大，若患者心理承受力差可因術中心理壓力大導致血壓、心率波動過大，從而增加手術風險。護理人員對患者心理狀況分析，若患者心理壓力大，可在病房進行對患者進行模擬手術操作過程訓練，讓患者先感受在術中的壓力，從而提高患者在實際手術中的心理承受力。但該項訓練并非每個患者必須進行。

3.2 術后護理

3.2.1 基礎護理：術后6 h采用平臥，床邊備好急救物品，如氣管切開包、吸痰機等。密切監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度。根據患者實際情況，6 h后可以戴頸圍坐起及在護理人員或家屬陪同下地行走。

3.2.2 病情觀察：術后密切注意呼吸情況、頸部穿刺點滲血、滲液情況、聲音有無嘶啞，保持呼吸道通暢，及時發(fā)現(xiàn)窒息先兆情況。床邊提醒患者注意有無感覺明顯術區(qū)脹痛及頸部緊縮感，密切觀察頸部有無增粗等現(xiàn)象并做好記錄。若患者術后出現(xiàn)呼吸困難并伴有頸部增粗，可能為術中損傷頸部血管引起血腫，嚴重時易壓迫氣管導致所致，應立即匯報主管醫(yī)生，采取緊急措施．給予局部砂袋壓迫，冷敷，使用止血藥物，監(jiān)測頸圍、血壓、呼吸、意識變化[4-5]。本組術后未發(fā)生頸部血腫并發(fā)癥。

3.2.3 并發(fā)癥觀察：經皮消融術的并發(fā)癥包括喉返神經、喉上神經損傷、食管損傷、脊髓或神經根的損傷等。雖然并發(fā)癥發(fā)生率低，但術后仍須觀察患者有無聲嘶、吞咽情況、若反復出現(xiàn)吞咽疼痛。穿刺點疼痛、燒灼感．則提示可能存在食管損傷，指導患者即刻禁食并及時匯報醫(yī)生。觀察患者肢體感覺運動隋況，若患者出現(xiàn)肢體疼痛、麻木及運動功能障礙[6-7]。應立即匯報醫(yī)生做相應處理。本組1例患者術中即覺得上肢麻木感減輕，但術后數(shù)小時后麻木感加重，經甘露醇脫水后第3天麻木感基本消失。及時了解術后肢體運動感覺、頭暈等癥狀改善情況，以了解手術效果。

3.2.4 出院后生活指導：術后堅持佩戴頸圍2周，術后3個月頸部不宜做劇烈運動，要求患者避免長時間的屈頸位工作，每天堅持做頸部保健操，改變不良生活方式對頸部的影響。必要時復查頸椎MR，以了解消融手術椎間盤突出變化情況。門診隨訪復查，繼續(xù)加強神經營養(yǎng)治療及頸部理療。指導患者出院后的生活方式與工作中頸部的康復鍛煉。

[1] 池永龍,周 躍.脊柱微創(chuàng)外科學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2006：517.

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[4] 辛愛菱,王玉靜,董莉莉.醫(yī)用臭氧治療腰椎間盤突出癥54例護理體會[J].齊魯護理雜志,2007,13(4)：61.

[5] 胡根云.射頻消融髓核成形術治療頸推問盤突出癥的護理[J].護理與康復,2007,6(4)：248.

[6] 劉定芬.綜合治療頸椎間盤突出癥的療效觀察及護理[J].醫(yī)學信息,2010,15(7)：248.

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