張平俠 (陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，陜西 咸陽 712000)

糖尿病腎病是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是糖尿病患者的主要死亡原因之一［1］。結(jié)合糖尿病患者不同臨床分期的不同特點，實行包括健康教育、飲食護理、用藥指導(dǎo)及心理護理的整體護理，加強患者對疾病的認(rèn)識，提高患者的自我管理能力，樹立良好的健康觀念?？商岣呋颊叩纳钯|(zhì)量。

糖尿病腎病(Diabetic nephropathy，DN)是糖尿病最常見的并發(fā)癥，是終末期腎衰竭患者的主要死亡原因之一;流行病學(xué)研究表明，中國糖尿病的患病率正呈快速上升趨勢，成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后另一個嚴(yán)重危害人民健康的重要慢性疾?。?］;而周圍神經(jīng)病變、眼底病變、腎損害及高血壓為糖尿病最常見，也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。在大部分西方國家，糖尿病已成為終末期腎病(ESRD)的主要原因，中國糖尿病腎病患者占終末期腎病患者的15%［3］。

我國1型糖尿病發(fā)病率較低，而2型糖尿病發(fā)病時臨床癥狀常比較隱匿，常易漏診，部分患者常在出現(xiàn)眼及周圍神經(jīng)病變時就診，Mogensen根據(jù)糖尿病腎病病理生理特點和演變過程，將糖尿病腎病分為5期［4］，因此結(jié)合不同分期患者的臨床表現(xiàn)，我們對糖尿病腎病患者進(jìn)行不同階段的整體護理，取得較好效果，報告如下。

1 臨床資料

收集我科2011年1～12月住院的糖尿病腎病(Mogensen分期Ⅰ～Ⅴ期)患者，其中男71例，女44例;年齡30～39歲8例，40～49歲15例，50～59歲27例，60歲以上65例，平均60.9歲?；颊呷朐汉缶鶎嵤﹤€體化綜合護理。觀察患者的血糖、血壓及腎功能、尿蛋白定量及臨床癥狀的改善情況。結(jié)果患者的各項指標(biāo)均明顯改善，總有效率為91.28%。

2 護理要點

2.1 健康教育:糖尿病是一種伴隨終生的以糖代謝紊亂為主的內(nèi)分泌代謝疾?。?］;糖尿病腎病是糖尿病最嚴(yán)重的微血管病變之一，糖尿病健康教育對患者的自控水平和自我監(jiān)測能力、預(yù)防和延緩急慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展起著至關(guān)重要的作用。因此健康教育應(yīng)貫穿糖尿病腎病患者護理的始終。

健康教育的內(nèi)容包括以下方面:①囑患者調(diào)暢情志，避免緊張、勞累及焦慮、恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。②囑患者注意飲食起居，避免過多勞累，養(yǎng)成良好的生活作息習(xí)慣。③注意個人衛(wèi)生，預(yù)防感染，包括皮膚及泌尿系、口腔感染。④加強健康宣教，囑患者戒煙酒。⑤普及糖尿病知識，消除患者的心理障礙，既要講清楚糖尿病是可控制的，同時也要讓患者明白糖尿病是需要終生治療的;同時更應(yīng)該讓患者了解和清楚糖尿病的各種急慢性并發(fā)癥，并掌握一定的處理措施。⑥自我監(jiān)測指導(dǎo):良好的血糖控制是預(yù)防和延緩糖尿病腎病發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵，也是調(diào)整治療方案的主要依據(jù)，通過監(jiān)測加深患者對糖尿病知識的理解，是糖尿病患者自我管理的重要手段;有利于患者控制血糖、自我調(diào)整飲食、運動及藥物治療，及時就診，可采取個人與醫(yī)院相結(jié)合的措施進(jìn)行。即一方面教會患者自我監(jiān)測血糖，另一方面囑患者定期前來醫(yī)院復(fù)診。⑦定期進(jìn)行尿常規(guī)、尿腎病系列及尿蛋白定量及腎功能等檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時診斷和治療。

2.2 飲食護理:飲食治療是糖尿病腎病的基礎(chǔ)治療之一。其目的是控制體重在正常范圍，配合藥物治療糾正患者的代謝紊亂(血脂、血糖和血壓)，進(jìn)一步保護腎功能。通過向患者介紹飲食治療的目的、意義及具體措施，使其理解糖尿病腎病的飲食治療的重要性。一方面防止因過度的控制飲食導(dǎo)致營養(yǎng)不良，另一方面因為在糖尿病腎病的不同時期，對患者飲食中蛋白質(zhì)的含量要求不同，所以應(yīng)注意加強飲食治療指導(dǎo)。主要注意以下方面:①DNⅠ期:臨床表現(xiàn)為腎小球內(nèi)高濾過狀態(tài)，但尿蛋白正常，此時應(yīng)教會患者及其家屬根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重、熱量標(biāo)準(zhǔn)來計算飲食中的蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的含量，并教會患者如何分配三餐食物及合理安排膳食結(jié)構(gòu)。以有效控制血糖為主要目標(biāo)。②DNⅡ期:此期可出現(xiàn)間斷微量白蛋白尿，患者休息時尿白蛋白排泄率(UAER)正常(＜20 μg/min或＜30 mg/d)，應(yīng)激時(如運動)增多，超過正常值。在此期內(nèi)，患者GFR可仍較高或降至正常，血壓多正常。微量蛋白尿患者發(fā)展成為臨床期白蛋白尿的速度與其是否伴高血壓有關(guān)，伴高血壓的患者發(fā)展至臨床期糖尿病腎病的速度較快，因此此期應(yīng)限制食鹽的攝入，同時應(yīng)囑患者盡量進(jìn)食適量優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，限制植物蛋白的攝入，同時嚴(yán)格控制血糖。③DNⅢ期:出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿(UAER持續(xù)在20～200 μg/min或＜30～300 mg/d)為此期標(biāo)志，但是尿常規(guī)蛋白仍陰性。此期患者GFR大致正常，血壓常開始升高。一般認(rèn)為從此期起腎臟病變已不可逆。因此應(yīng)嚴(yán)格限制飲食中蛋白質(zhì)的攝入量，并提供優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食，如牛奶、雞蛋、魚類等，一般以0.8 g/(kg·d)為宜，嚴(yán)格限制鹽的攝入，一般以7 g/d為宜，要保證碳水化合物的攝入，同時也要嚴(yán)格控制碳水化合物的攝入，以利于控制血糖;同時脂肪攝入宜選用植物油。④DNⅣ期:尿常規(guī)蛋白陽性即標(biāo)志進(jìn)入該期，此期病情進(jìn)展迅速，3～4年內(nèi)出現(xiàn)大量蛋白尿(＞3.5 g/d)及腎病綜合征?；颊叱１憩F(xiàn)為高度水腫，同時合并大量腹水及胸腔積液，利尿治療療效差。此時患者尿中丟失大量白蛋白，常合并進(jìn)行性低蛋白血癥，低蛋白血癥持續(xù)存在，同時因為糖尿病腎病極易出現(xiàn)酸中毒和高鉀血癥，一旦出現(xiàn)，將誘發(fā)心率紊亂和肝昏迷，所以，蛋白質(zhì)應(yīng)控制在0.6～0.8 g/(kg·d)，且以易消化的魚類、瘦肉為佳，因為植物蛋白不易吸收，會增加腎臟負(fù)擔(dān)。此外，蛋白質(zhì)中含鉀較高，控制蛋白質(zhì)攝入在一定程度上也利于限鉀;也應(yīng)節(jié)制含鉀飲料、含鉀水果的攝入;同時應(yīng)保證攝入充足的維生素。⑤DNⅤ期:糖尿病腎病患者一旦出現(xiàn)腎功能損害，其進(jìn)展速度非常迅速，此期患者貧血表現(xiàn)較明顯，但患者的尿蛋白量卻不減，此期低蛋白血癥持續(xù)加重。同時由于腎功能受損，對于胰島素及一些口服降糖藥的降解減少，導(dǎo)致體內(nèi)蓄積增加，因此患者低血糖的發(fā)生率明顯增加，此期對蛋白質(zhì)的限制應(yīng)更加嚴(yán)格。一方面可采用部分小麥淀粉或玉米粉作為主要熱能來源，盡可能多攝入必要氨基酸，可以口服α酮酸來代替部分必要氨基酸?？梢赃x擇一些含熱量高而蛋白質(zhì)含量低的主食類食物，像藕粉、土豆、粉絲、南瓜、山藥等，以保證膳食總熱量達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)范圍。保證供需平衡。同時應(yīng)繼續(xù)限制鹽、脂肪、水及鉀的攝入。特別是對終末期腎病患者應(yīng)教會患者學(xué)會自我管理水平衡。此期為防止鈣磷代謝紊亂進(jìn)一步加重，應(yīng)注意低磷高鈣飲食。

2.3 運動護理:運動是糖尿病治療中的重要一環(huán)，適當(dāng)有效地運動有利于減輕體重，提高胰島素敏感性，改善糖尿病患者胰島素抵抗，促進(jìn)葡萄糖的利用，降低血糖，運動還可以減輕患者壓力和緊張情緒。糖尿病腎病患者可依照身體情況選擇有較多肌肉群參加的有氧運動或耐力運動，如步行、慢跑、騎自行車、打太極拳、球類運動等。運動最好選擇在餐后1 h進(jìn)行，醫(yī)療步行是最佳的運動方法，根據(jù)身體情況可采用中速步行100～120步/min，如出現(xiàn)心率在100～120次/min，有勞累感應(yīng)減速停止。早期糖尿病腎病患者可進(jìn)行適量的輕度活動，避免劇烈活動，應(yīng)注意運動前后監(jiān)測血壓變化。同時應(yīng)該注意避開胰島素作用高峰，以避免低血糖反應(yīng)的發(fā)生。臨床糖尿病腎病(DNⅢ期、Ⅳ期)和腎功能衰竭期(Ⅴ期)不適合進(jìn)行運動療法。

2.4 并發(fā)癥的護理:水腫、高血壓、低血糖及感染(皮膚感染、呼吸道感染及尿路感染)是糖尿病腎病最常見的并發(fā)癥。對水腫、高血壓的患者，應(yīng)限制水鈉的攝入量嚴(yán)重水腫者可以應(yīng)用利尿劑，同時應(yīng)詳細(xì)記錄患者的24小時出入量，指導(dǎo)患者限制水的攝入量，并教會患者測體重，結(jié)合體重變化，調(diào)整利尿劑的使用。對于糖尿病合并感染的患者，皮膚感染及臥床患者，要及時翻身，預(yù)防壓瘡的發(fā)生，合理使用氣圈和軟枕;盡量避免使用熱水袋及電熱毯取暖，同時應(yīng)嚴(yán)格向患者家屬交代，囑家屬控制及調(diào)試好溫度，以避免燙傷。密切觀察患者的病情變化，以便發(fā)現(xiàn)問題及時處理。對于體質(zhì)虛弱，易反復(fù)感染的患者一方面應(yīng)保證病區(qū)環(huán)境的干凈整潔，加強病房內(nèi)的空氣流通，按時消毒;另一方面要告誡患者避免去人群聚集的場所，不要與傳染性疾病患者解觸;注意個人衛(wèi)生及適寒暑，天氣變化時及時增減衣被，避免跌打損傷。

高血壓是糖尿病腎病后期最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，應(yīng)強調(diào)個體降壓，應(yīng)該強調(diào)的是對血壓高的患者一方面降壓不宜過快，防止降壓過快導(dǎo)致腎缺血而加重腎損傷;此外要加強患者按時遵醫(yī)囑服用藥物的意識;此外應(yīng)告訴患者在體位變化時一定要緩慢，做到“三個慢”(慢起床、慢半臥位、慢下床)，防止體位變化過快致一過性腦供血不足而致頭暈、眼花、心慌甚至?xí)炟省?/p>

2.5 心理護理:糖尿病腎病是糖尿病最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，此時患者多合并有眼底病變、心血管病變及周圍神經(jīng)病變等多系統(tǒng)損害;同時糖尿病腎病也是引起慢性腎功能衰竭的主要原因;特別是至臨床腎病期以后，患者的生活、工作都受到嚴(yán)重影響，因此常會產(chǎn)生焦慮、抑郁、悲觀及恐懼等心理，對治療失去信心，影響治療及康復(fù)的進(jìn)程。因此要深入了解患者的心理狀態(tài)，加強心理疏導(dǎo)和正確的引導(dǎo)，幫助患者走出心理陰影。主要應(yīng)從以下方面著手:①安慰患者，鼓勵患者講出心中的感受，以消除緊張情緒，保持思想樂觀，情緒穩(wěn)定;主動向患者介紹環(huán)境及同病室的病友，消除患者的陌生和緊張。②耐心向患者解釋病情，使患者認(rèn)識到糖尿病目前不能根本治愈，但是較好的控制血糖、血脂、血壓及體重，可以延緩糖尿病腎病的進(jìn)程;并適時的加強患者的健康教育。③向患者解釋使用胰島素的好處及必要性，指導(dǎo)患者正確使用胰島素及各種降糖藥。④可以留家人陪伴，并加強與患者的交流、溝通，通過良好的思想溝通，減輕患者的思想壓力，協(xié)助患者康復(fù)。

綜上所述，在嚴(yán)格執(zhí)行治療醫(yī)囑的前提下，結(jié)合患者的具體情況，實施個體化的綜合護理，可以有效改善糖尿病腎病患者的生活質(zhì)量，延緩糖尿病腎病患者的病程進(jìn)展。

［1］ 湯志梅.糖尿病腎病透析患者并發(fā)低血壓的護理進(jìn)展［J］.護理實踐與研究，2012，9(8):112.

［2］ 王德全，張秀英.糖尿病腎病的診斷與治療［J］.山東醫(yī)藥，1999，39(6):37.

［3］ 陳永梅.糖尿病腎病的護理干預(yù)研究進(jìn)展［J］.天津護理，2010，18(5):308.

［4］ 楊 璽.糖尿病腎病的病因、病理生理及對腎臟的損害［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2010，6(31):3.

［5］ 王吉耀.內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012: 1028－1052.