段力薩，韓晨光*，李玉明，馮俊敏，徐 磊

(1.武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院，天津 300162;2.武警后勤學(xué)院，天津 300162;3天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300073)

綜合醫(yī)院重大醫(yī)療糾紛的發(fā)生率不斷攀升，不僅嚴(yán)重影響醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)，還直接威脅到醫(yī)務(wù)人員的人身安全，頻發(fā)的暴力傷醫(yī)事件給廣大醫(yī)務(wù)人員造成很大壓力，在一定程度上阻礙我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展［1］。醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因涉及醫(yī)療、管理、社會(huì)、人文等多個(gè)方面，其中因患者心理問(wèn)題引發(fā)的醫(yī)療糾紛逐漸受到社會(huì)關(guān)注。美國(guó)綜合醫(yī)院評(píng)審國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)(JCI)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)明確指出，患者入院后需對(duì)其身體、心理、經(jīng)濟(jì)狀況分別進(jìn)行初始評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果錄入病歷，進(jìn)而制定個(gè)體化的診療方案。實(shí)際情況是，國(guó)內(nèi)大多數(shù)綜合醫(yī)院并不能保證患者在入院后得到及時(shí)、有效的心理評(píng)估，出現(xiàn)部分非精神科患者在治療期間因心理問(wèn)題發(fā)生自傷、傷人等情況，與院方產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。因此，關(guān)注綜合醫(yī)院非精神科患者的心理狀況，能夠幫助醫(yī)務(wù)人員有效防范由于患者心理問(wèn)題引發(fā)的醫(yī)療糾紛。

1 非精神科患者常見(jiàn)心理問(wèn)題

臨床上非精神科患者經(jīng)常伴隨心理問(wèn)題，如軀體疾病患者、圍手術(shù)期患者、臨終患者、殘障患者等，且與臨床學(xué)科聯(lián)系緊密。綜合醫(yī)院非精神科患者常見(jiàn)的心理問(wèn)題主要涉及以下3個(gè)方面:一是心身疾病。廣義上心身疾病包含兩層含義。其一，雖然是心理問(wèn)題，但患者的癥狀卻表現(xiàn)為軀體不適，如頭暈、頭痛、惡心、胸悶等，即患者到處求醫(yī)，通過(guò)系統(tǒng)全面檢查，仍然找不到誘發(fā)上述不適癥狀的生物學(xué)因素，此類(lèi)患者選擇首診的科室多是神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科和內(nèi)分泌科，但接診醫(yī)師未能及時(shí)甄別和判斷。其二，患者雖以軀體疾病為主，但是心理因素在疾病的發(fā)展過(guò)程中同樣發(fā)揮著重要作用，直接或間接地影響到軀體疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，如長(zhǎng)期處于慢性疼痛的患者(癌癥晚期)容易發(fā)展成為抑郁癥、焦慮癥，使治療效果下降。二是軀體疾病。臨床上許多軀體疾病會(huì)引發(fā)患者精神癥狀，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變、感染、中毒、服用特殊藥物等情況，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙(例如譫妄)等精神異常癥狀。三是患者在臨床診療過(guò)程中出現(xiàn)的心理問(wèn)題。門(mén)急診或住院病區(qū)的外部環(huán)境、診療過(guò)程，以及醫(yī)患之間的溝通狀況均會(huì)影響到患者的心理活動(dòng)，導(dǎo)致患者產(chǎn)生心理問(wèn)題。

臨床上容易引發(fā)醫(yī)療糾紛的心理問(wèn)題主要有焦慮、抑郁和人格障礙，其中焦慮、抑郁是臨床常見(jiàn)的心理問(wèn)題，在軀體疾病中出現(xiàn)的比率分別為41%和29%。其一，焦慮癥或焦慮狀態(tài)在人群中極為普遍，也是臨床最為常見(jiàn)的心理問(wèn)題?；颊咴诮邮苤委熾A段均有可能產(chǎn)生焦慮感，如圍手術(shù)期患者、接受放化療的癌癥患者等。適度的焦慮是正常的心理活動(dòng)，有助于個(gè)體適應(yīng)外界變化，導(dǎo)致焦慮的事件消失后，個(gè)體通?；謴?fù)到正常的心理狀態(tài)。若焦慮狀態(tài)長(zhǎng)時(shí)間不能緩解，就會(huì)導(dǎo)致患者身體狀況下降或產(chǎn)生負(fù)性、偏激的念頭，如患者疾病久治不愈，長(zhǎng)期焦慮不安，便將責(zé)任歸咎于醫(yī)師未能盡職盡責(zé)，從而產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。其二，抑郁癥又被心理學(xué)家馬丁.賽里格曼稱(chēng)之為心靈感冒，每個(gè)人在一生中幾乎或多或少會(huì)經(jīng)歷抑郁的折磨。導(dǎo)致抑郁的原因常與遺傳和消極的思維方式緊密聯(lián)系在一起，臨床上較常出現(xiàn)于慢性器質(zhì)性病變的患者，如癌癥晚期、慢性阻塞性肺疾病、癡呆癥等。由于長(zhǎng)期處于疾病狀態(tài)且無(wú)有效的治療手段，軀體始終處于病痛的折磨，此時(shí)患者極易受到消極思維方式的影響，朝最壞的方向考慮病情的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，不再尋求積極的治療方案，生活質(zhì)量逐漸受損，甚至不能配合醫(yī)師的治療，最終產(chǎn)生自殺念頭或選擇自殺，成為誘發(fā)重大醫(yī)療糾紛的最直接原因。其三，人格障礙可成為醫(yī)療糾紛的誘因，往往表現(xiàn)為一系列粗暴的違反社會(huì)規(guī)范的行為。人格障礙主要涉及一些慢性癥狀，包括判斷能力下降、不良的社會(huì)關(guān)系，以及控制情緒的能力。這類(lèi)人群在日常社交和工作場(chǎng)所很難維持正常的人際交往，其中偏執(zhí)型人格和反社會(huì)型人格容易發(fā)生極端、暴力行為，臨床工作中醫(yī)務(wù)人員有時(shí)會(huì)被此種類(lèi)型患者糾纏不休，當(dāng)此類(lèi)型患者認(rèn)為治療結(jié)果不理想或接受違背個(gè)體意愿的治療方式時(shí)，常采取極端方式“泄憤”，出現(xiàn)破壞醫(yī)院公共設(shè)施、拉條幅、停尸、辱罵醫(yī)務(wù)人員等行為，進(jìn)而引發(fā)重大醫(yī)療糾紛?？梢?jiàn)，及時(shí)準(zhǔn)確判斷并穩(wěn)妥處置患者的心理問(wèn)題，不僅有助于治療患者的原有疾病，也可防范不必要的醫(yī)療糾紛。

2 醫(yī)療糾紛防范措施

臨床上遇有上述心理問(wèn)題的非精神科患者時(shí)，主診醫(yī)師要注意掌握醫(yī)患溝通的技巧，避免不必要的刺激，給予更多的人文關(guān)懷以舒緩患者的情緒狀態(tài)，使其愿意接受醫(yī)師的合理化診療建議［2］。更為重要的是，醫(yī)務(wù)人員特別是主診醫(yī)師，要熟練掌握心理評(píng)估和監(jiān)測(cè)方法，做到及時(shí)準(zhǔn)確判斷患者的心理狀態(tài)并給予妥善解決方案，以有效防范醫(yī)療糾紛事件發(fā)生。

2.1 心理健康教育與知識(shí)普及 醫(yī)院應(yīng)定期組織全院醫(yī)務(wù)人員參加心理學(xué)知識(shí)宣傳教育活動(dòng)，通過(guò)專(zhuān)題培訓(xùn)使臨床醫(yī)師掌握基本的心理學(xué)常識(shí)，能夠識(shí)別常見(jiàn)的心理問(wèn)題。同時(shí)，向患者提供心理健康教育服務(wù)，幫助其在診療過(guò)程中保持良好的心態(tài)，針對(duì)心理問(wèn)題明顯的患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行心理危機(jī)干預(yù)。

2.2 入院評(píng)估 臨床上部分非精神科患者在入院前已經(jīng)存在心理問(wèn)題。心理問(wèn)題可能是長(zhǎng)期存在也可能由新發(fā)疾病造成，為避免漏診，應(yīng)在患者入院后(需要緊急醫(yī)療處理除外)對(duì)其心理狀況進(jìn)行初步評(píng)估，可采取詢問(wèn)或量表兩種方式進(jìn)行。詢問(wèn)即醫(yī)師在采集病史的過(guò)程中與患者交談，對(duì)其心理狀態(tài)作初步評(píng)價(jià)，一旦懷疑患者可能存在心理問(wèn)題，應(yīng)合理選擇量表作進(jìn)一步評(píng)估。

2.3 常態(tài)監(jiān)測(cè) 心理是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，住院期間患者的心理狀態(tài)始終處于變化之中。疾病的長(zhǎng)期折磨、過(guò)高的期望值、診療操作造成的軀體疼痛等都會(huì)對(duì)患者的心理產(chǎn)生一定影響。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)特別關(guān)注住院患者精神狀態(tài)的動(dòng)態(tài)變化以及家屬的實(shí)時(shí)反饋，靈活使用心理測(cè)量工具(如心理量表)。心理測(cè)量可以反映一個(gè)人的能力、興趣、心理狀況等，臨床上可以使用心理健康量表和人格量表評(píng)估患者的心理健康狀況和人格特征。測(cè)量前主診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者表現(xiàn)出的主要心理癥狀選擇合適的量表，例如當(dāng)患者表現(xiàn)為情緒低落、睡眠質(zhì)量下降、對(duì)事物的興趣降低時(shí)，應(yīng)使用能夠測(cè)量抑郁狀態(tài)的量表。施測(cè)時(shí)必須由經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)患者完成量表填寫(xiě)，以期獲得相對(duì)可靠的結(jié)果。準(zhǔn)確使用心理量表能夠幫助醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行相對(duì)量化的評(píng)估，指導(dǎo)醫(yī)師采用恰當(dāng)?shù)姆绞浇鉀Q患者心理問(wèn)題，即選擇繼續(xù)留觀還是轉(zhuǎn)介精神科治療。

2.4 心理治療 部分非精神科患者需要接受心理干預(yù)時(shí)，主診醫(yī)師應(yīng)積極配合心理醫(yī)師施以干預(yù)措施，如采取心理咨詢或藥物治療。對(duì)于心理狀況嚴(yán)重以致不能接受常規(guī)治療的患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)介至精神科接受專(zhuān)科治療。

2.4.1 心理咨詢 非精神科患者心理問(wèn)題的性質(zhì)和嚴(yán)重程度直接決定咨詢的方式，如一對(duì)一的心理咨詢，具有同質(zhì)性成員的團(tuán)體輔導(dǎo)(如糖尿病互助組、乳癌互助組等)。當(dāng)患者的心理問(wèn)題未明顯影響到原有疾病的診療時(shí)，應(yīng)以治療軀體疾病為主，且在征得患者及家屬(或其監(jiān)護(hù)人)知情同意的前提下，方可輔以心理咨詢。咨詢通常在完成主要的臨床治療且患者身體狀況允許的狀態(tài)下進(jìn)行，具體時(shí)間由主診醫(yī)師與心理醫(yī)師共同商定，根據(jù)患者的心身特點(diǎn)制定規(guī)范合理的治療方案，注意遵循保密原則和知情同意原則，避免雙重關(guān)系［3］。

2.4.2 藥物治療 藥物干預(yù)主要是針對(duì)心理問(wèn)題較為嚴(yán)重以致影響原有疾病診療的患者，如患有抑郁癥存在自殺傾向的非精神科患者。多數(shù)患者對(duì)藥物相對(duì)敏感，但不排除因藥物控制不明顯而出現(xiàn)患者傷人或自傷行為，故主診醫(yī)師應(yīng)特別注意患者服藥后的心理狀況是否惡化。用藥前需向患者家屬說(shuō)明原因，征得其書(shū)面知情同意方可施治。藥物治療過(guò)程中，醫(yī)患雙方密切配合，對(duì)患者實(shí)施24小時(shí)監(jiān)控和保護(hù)，充分尊重患者的人格與尊嚴(yán)，做到行使醫(yī)師干涉權(quán)與尊重患者自主權(quán)相結(jié)合，醫(yī)學(xué)人道主義與約束性保護(hù)相結(jié)合，自主知情同意與監(jiān)護(hù)人同意相結(jié)合，以維護(hù)患者的切身利益［4］。

需要引起重視的是，臨床就診的非精神科患者中不乏存在嚴(yán)重心理問(wèn)題的個(gè)體，常常成為綜合醫(yī)院重大醫(yī)療糾紛的隱患，該現(xiàn)象在各大綜合醫(yī)院不為鮮見(jiàn)。一是嚴(yán)重情緒問(wèn)題的患者缺乏自知能力和控制情緒的能力，常出現(xiàn)自傷或傷人行為;二是伴有人格障礙的患者尤其是偏執(zhí)型、反社會(huì)型人格的個(gè)體，即使遇到很小的挫折便有可能引發(fā)強(qiáng)烈的不滿和憤怒，表現(xiàn)為不明是非、蠻不講理;三是抑郁癥患者實(shí)施自殺行為。嚴(yán)重心理問(wèn)題的非精神科患者雖占很小的比率，但引發(fā)的醫(yī)療糾紛性質(zhì)較為惡劣，絕大多數(shù)為重大醫(yī)療糾紛，負(fù)面影響大，現(xiàn)場(chǎng)處置相對(duì)困難［5］。遇有此類(lèi)患者時(shí)，主診醫(yī)師要立即上報(bào)醫(yī)院安全保衛(wèi)和醫(yī)政部門(mén)，及時(shí)穩(wěn)妥地將患者轉(zhuǎn)介至精神專(zhuān)科接受規(guī)范治療，以有效防范暴力傷醫(yī)事件發(fā)生。

綜上，綜合醫(yī)院中非精神科患者因心理問(wèn)題引發(fā)的醫(yī)療糾紛不容忽視，常反映了患者心理訴求的不滿，這種不滿可能源于病理性的，也可能來(lái)自復(fù)雜的客觀事件。基于此，主診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)從患者入院接受檢查、治療開(kāi)始，就要將個(gè)體的生物學(xué)因素和心理因素作為一個(gè)整體進(jìn)行全面觀察和綜合判斷，將生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式貫穿于整個(gè)醫(yī)療服務(wù)鏈中，既有助于非精神科患者軀體疾病的康復(fù)，也有利于防范不必要的醫(yī)療糾紛。

［1］ 李玉超，朱孟軍，孫金海，等.科賽沖突理論對(duì)醫(yī)療糾紛的啟示［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20(4):363－365.

［2］ 胡文華，張金鳳，張永利.用人文關(guān)懷化解醫(yī)患作為不同利益主體的矛盾沖突［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25(1):134－135.

［3］ 楊 燦，朱志先，王惠玲，等.心理咨詢與心理治療中的倫理問(wèn)題探討［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25(4):524－525.

［4］ 江 歡，李義庭.關(guān)于精神疾病患者醫(yī)療倫理原則的思考［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25(5):547－548.

［5］ 趙錫濤.重點(diǎn)醫(yī)患糾紛調(diào)處的策略［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20(1):25－26.