徐薇薇,汪 悅

(南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇南京210029)

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主,也可累及內(nèi)臟及其他組織的慢性進(jìn)展性風(fēng)濕性疾病,病變主要累及骶髂關(guān)節(jié),常發(fā)生椎間盤纖維化及其附近韌帶鈣化和骨性強(qiáng)直,其特征性病理性變化是肌腱、韌帶、骨附著點(diǎn)病變,屬于中醫(yī)“腎痹”“督脈病”“背僂”等范疇。目前本病尚無根治之法,近年來中醫(yī)藥在治療強(qiáng)直性脊柱炎方面發(fā)揮了越來越重要的作用,在一定程度上減輕了患者的癥狀,提高了患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)就中醫(yī)對AS的病因病機(jī)、辨證分型、內(nèi)治方法、實(shí)驗(yàn)研究等淺述如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為,強(qiáng)直性脊柱炎多由先天稟賦不足,加上后天調(diào)攝不當(dāng),引起氣血不足、肝腎虧虛、衛(wèi)外不固,外邪易于入侵,阻塞氣血經(jīng)絡(luò),或釀痰生瘀,留注于經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、肌肉、脊柱而致[1],本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證,外感風(fēng)寒濕熱為標(biāo),腎督虧損為本。各醫(yī)家對本病的病因病機(jī)認(rèn)識又各有不同。馮興華[2]總結(jié)出強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病機(jī)制:腎虛是發(fā)病的根本,風(fēng)、寒、濕、熱、瘀血等邪痹阻肢體經(jīng)絡(luò)是誘因、標(biāo)實(shí)的表現(xiàn)。魏品康[3]認(rèn)為痰邪為本病主要致病因素。痰濕痹阻于腰骶關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò),妨礙氣血,日久血滯成瘀,痰瘀相合,不通則痛,發(fā)為本病。龐學(xué)豐[4]認(rèn)為本病的發(fā)生在于先天不足或房勞過度,腎水潰乏不能濡養(yǎng)督脈,六淫之邪乘虛而入,直中伏脊之脈,氣血凝滯,筋骨不利以至拘萎不用而成。

2 辨證分型

2.1 病因分型 閻小萍[5]根據(jù)強(qiáng)直性脊柱炎眾多的臨床表現(xiàn)及病位病性將其發(fā)展分為腎虛督寒、邪郁化熱、邪痹肢節(jié)、邪及肝肺、濕熱傷腎、緩解穩(wěn)定 6種證型論治。楊倉良等[6]將本病按毒邪偏重的特性分為7個證型:風(fēng)毒痹阻型、寒毒痹阻型、濕毒痹阻型、熱毒痹阻型、痰毒痹阻型、瘀毒痹阻型、腎虛毒戀型。

2.2 分期分型 劉雪梅[7]把本病按早、中、晚期分期辨證治療。早期辨證為寒濕流注經(jīng)絡(luò),氣血運(yùn)行受阻;中期辨證為正虛邪實(shí),腎氣虧虛,寒邪痹著于骨;晚期辨證為肝腎兩虧,筋骨失養(yǎng)。孫素平[8]認(rèn)為本病要分活動期和緩解期?；顒悠谠谀I督空虛的基礎(chǔ)上多表現(xiàn)為濕熱痹阻的證候,緩解期以腎虛督空為主要矛盾,主要表現(xiàn)為腰部酸軟不適、乏力,下肢酸軟無力或見脊柱畸形、腰彎背駝。

3 內(nèi)治療法

3.1 辨證分期治療 辨證分期治療是中醫(yī)治療本病最基本的方法,各醫(yī)家根據(jù)其對本病病因病機(jī)的認(rèn)識及臨床經(jīng)驗(yàn),總結(jié)出了各自的辨治方法。王為蘭[9]將強(qiáng)直性脊柱炎概括分為隱匿型、明顯型,各型又分活動期、緩解期、穩(wěn)定期?；顒悠谟钟袧駸帷㈥幪搩?nèi)熱、陽虛內(nèi)熱等不同,臨床使用清熱解毒除濕湯加減治療。緩解期和穩(wěn)定期在腎虛督瘀的前提下又可分為以下8個證型進(jìn)行加減變化:腎陽偏虛證,治療以溫補(bǔ)腎陽為法;腎陰偏虛證,治療以滋補(bǔ)腎陰為法;腎陰陽兩虛證,治療以補(bǔ)腎填精,強(qiáng)筋健骨為法;肝腎陰虛證,治療以滋補(bǔ)肝腎為法;脾腎陽虛證,治療以溫補(bǔ)脾腎為法;氣血兩虛證,治療以補(bǔ)氣養(yǎng)血為法;肝郁腎虛證,治療以舒肝解郁、益腎通督為法;脾濕腎虛證,治療以溫脾化濕、暖腎補(bǔ)火為法。方堅[10]將本病按早期和中晚期分期論治。早期多責(zé)之邪實(shí),分為濕熱痹阻證和寒濕痹阻證2種證型。前者治以清熱利濕通絡(luò)為法,后者治以祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)為法。中、晚期以虛為主、虛實(shí)夾雜,分為3種證型:脾胃虧虛型治以健脾養(yǎng)血為法,瘀血痹阻型治以祛瘀通絡(luò)為法,肝腎不足型治以補(bǔ)益肝腎、調(diào)和氣血為法。

3.2 專方驗(yàn)方治療

3.2.1 自擬經(jīng)驗(yàn)方 近年來,眾多醫(yī)家自擬經(jīng)驗(yàn)方治療AS,也取得了較好的療效。彭建英等[11]選取50例本病患者,予補(bǔ)腎強(qiáng)督方治療6個月,觀察治療前后疾病活動指數(shù)、功能指數(shù)、全身疼痛評分、晨僵時間、中軸關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、枕墻距、指地距、胸廓活動度、Schober征、血沉、C-反應(yīng)蛋白等。結(jié)果各項指標(biāo)均有顯著改善,且均未出現(xiàn)血常規(guī)、尿常規(guī)改變及肝腎功能損害。結(jié)論:補(bǔ)腎強(qiáng)督方對強(qiáng)直性脊柱炎有較好的療效,且具有安全性。閻曉霞[12]將60例強(qiáng)直性脊柱炎患者隨機(jī)分為治療組和對照組各30例。治療組給予自擬的補(bǔ)腎除濕化瘀湯治療;對照組給予柳氮磺胺吡啶口服。結(jié)果治療組有效率(93.33%)高于對照組(66.67%)?？梢娧a(bǔ)腎除濕化瘀湯可減輕AS癥狀、改善體征,尤其在改善脊柱痛方面有較好療效。

3.2.2 古方加減活用 亦有眾多醫(yī)家通過對古方的加減活用治療AS,并取得了確切療效。徐連登[13]觀察加味陽和湯治療強(qiáng)直性脊柱炎的臨床療效,將45例強(qiáng)直性脊柱炎患者給予中藥陽和湯加味口服,觀察治療8周前后患者癥狀、體征的變化情況。結(jié)果治療前后分別在癥狀、體征等方面均有改善。得出結(jié)論,加味陽和湯輔助治療強(qiáng)直性脊柱炎患者近期療效顯著,可作為強(qiáng)直性脊柱炎的輔助治療方法。袁滿等[14]運(yùn)用加味烏頭湯治療寒濕痹阻型強(qiáng)直性脊柱炎,選取寒濕痹阻型本病患者60例,隨機(jī)分成治療組與對照組各30例,對照組予西藥鹿瓜多肽稀釋后靜滴;治療組予加味烏頭湯治療。結(jié)果治療組總體療效優(yōu)于對照組。兩組治療前后ESR、HLA-B27、CRP均有明顯改善,治療組優(yōu)于對照組。說明加味烏頭湯治療寒濕痹阻型強(qiáng)直性脊柱炎有效。

3.3 中成藥治療 目前,已有多種中成藥被廣泛的應(yīng)用于AS的治療,對改善患者病情,緩解癥狀產(chǎn)生了肯定的療效。盛長健等[15]觀察新風(fēng)膠囊治療強(qiáng)直性脊柱炎的臨床療效,將60例AS患者隨機(jī)分成治療組(40例)和對照組(20例),分別采用新風(fēng)膠囊、柳氮磺胺吡啶治療。結(jié)果:治療組ASAS20反應(yīng)率(75%)及BASDAI50反應(yīng)率(70%)均優(yōu)于對照組(25%,10%)。治療后,治療組患者的生活質(zhì)量、VAS評分、癥狀體征評分 、BASDAI、BASFI、BAS-G、BASMI及血漿急性時相反應(yīng)物水平顯著改善,且顯著優(yōu)于對照組。結(jié)論:新風(fēng)膠囊臨床療效優(yōu)于柳氮磺胺吡啶,可改善臨床癥狀及相關(guān)指標(biāo),提高AS患者生活質(zhì)量。白鳳敏等[16]觀察痹片治療強(qiáng)直性脊柱炎的臨床療效,將40例病例(肝腎兩虛、瘀血痹阻證)按 2∶1∶1比例隨機(jī)分為治療組、對照I組、對照Ⅱ組,分別予以痹片、柳氮磺胺吡啶片、柳氮磺胺吡啶片和痹片治療8周。結(jié)果:治療組、對照 I組、治療Ⅱ組對AS癥狀體征及中醫(yī)證候改善的總有效率分別為90%、90%、100%。治療后ESR、CRP均較治療前顯著改善。可見痹片能改善AS患者的癥狀體征,改善中醫(yī)證候表現(xiàn),迅速降低炎癥指標(biāo)。

3.4 中西醫(yī)結(jié)合治療 中西醫(yī)結(jié)合治療強(qiáng)直性脊柱炎能進(jìn)一步提高療效、降低毒副作用,已被廣泛運(yùn)用于臨床,將成為本病治療的主要方法。王芳[17]以中西醫(yī)結(jié)合法治療活動期強(qiáng)直性脊柱炎80例,其中治療組45例,對照組35例,治療組予通痹湯,同時飯后口服西藥吲哚美辛腸溶片、布洛芬;對照組飯后口服西藥吲哚美辛腸溶片和布洛芬,治療3月。結(jié)果:治療組整體功能、ESR、CRP、IgA改善強(qiáng)于對照組。吳春葉等[18]將40例強(qiáng)直性脊柱炎患者隨機(jī)分為觀察組與對照組,各20例。觀察組用中藥湯劑(主要成分為蒼術(shù)、黃柏、防己、青風(fēng)藤、狗脊、黃芪)加柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤治療,對照組僅用甲氨蝶呤加柳氮磺胺吡啶治療。觀察治療前后兩組臨床指標(biāo)(腰背痛指數(shù)、晨僵時間、外周關(guān)節(jié)痛指數(shù)、胸廓活動度、Schober試驗(yàn)、BASDAI、BASFI、ESR、CRP 、骶髂關(guān)節(jié) X 線分級等)。結(jié)果:2組治療后臨床指標(biāo)均比治療前顯著改善;觀察組主要不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組。結(jié)論:中藥湯劑聯(lián)合柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤治療強(qiáng)直性脊柱炎有較好的臨床效果,且不良反應(yīng)少而輕。

4 實(shí)驗(yàn)研究

近年來關(guān)于強(qiáng)直性脊柱炎的中醫(yī)藥實(shí)驗(yàn)研究也有了較快的發(fā)展,某些中藥或其提取物、中藥復(fù)方的作用機(jī)制、療效、安全性已通過實(shí)驗(yàn)得到了證明和評估。賈春蓉等[19]在細(xì)胞因子BMP與TGF-β的誘導(dǎo)刺激下,觀察AS成纖維細(xì)胞成骨型表達(dá)狀況,以及淫羊藿苷對細(xì)胞因子誘導(dǎo)后的成纖維細(xì)胞成骨型表達(dá)及其分子機(jī)制的影響。結(jié)果:細(xì)胞因子作用后,AS成纖維細(xì)胞的ALP活性、膠原含量、骨鈣素含量較正常對照組及AS對照組明顯提高。淫羊藿苷含藥血清對細(xì)胞因子誘導(dǎo)下的AS成纖維細(xì)胞ALP、膠原含量、骨鈣素含量活性有明顯的抑制作用。結(jié)論:淫羊藿苷可以通過抑制細(xì)胞因子對成纖維細(xì)胞成骨型標(biāo)志物的影響而達(dá)到抑制成纖維細(xì)胞進(jìn)一步向成骨型的分化。徐愿等[20]研究了補(bǔ)腎強(qiáng)督方含藥血清對強(qiáng)直性脊柱炎OPG/RANKL通路的作用:將成骨細(xì)胞hFOB1.19分為患者治療前組、治療后組及健康人組(對照組),分別于含相應(yīng)血清的基礎(chǔ)培養(yǎng)基中進(jìn)行培養(yǎng)。取成骨細(xì)胞培養(yǎng)上清液,檢測成骨細(xì)胞OPG/RANKL含量及mRNA表達(dá)、OPG/RANKL蛋白表達(dá)。結(jié)果:與對照組比較,治療前組成骨細(xì)胞OPG含量、OPGmRNA及蛋白表達(dá)、OPG/RANKL mRNA及蛋白表達(dá)均降低,RANKL mRNA表達(dá)升高,治療后組則相反。結(jié)論:補(bǔ)腎強(qiáng)督方治療后的血清能直接促進(jìn)成骨細(xì)胞表達(dá)OPG,抑制表達(dá)RANKL,上調(diào)OPG與RANKL比率,補(bǔ)腎強(qiáng)督方可能是通過直接上調(diào)成骨細(xì)胞OPG/RANKL而抑制破骨細(xì)胞分化和功能,達(dá)到促進(jìn)骨生成,抑制骨吸收的作用。

5 結(jié)語

近年來中醫(yī)在改善患者病情、減輕患者癥狀、提高患者生活質(zhì)量等方面顯示出了較顯著的優(yōu)勢。但中醫(yī)對強(qiáng)直性脊柱炎的研究仍存在一些不足之處,如缺乏規(guī)范、統(tǒng)一的中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)、分期分型標(biāo)準(zhǔn);治療方面缺乏統(tǒng)一的療效評定方法;臨床研究缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性和系統(tǒng)性,樣本數(shù)偏低,缺乏合理的對照觀察;實(shí)驗(yàn)研究缺乏可靠、準(zhǔn)確的動物模型及科學(xué)合理的實(shí)驗(yàn)方法,相關(guān)研究較少。這些因素都影響了中醫(yī)研究的可靠性及科學(xué)性,難以被國際認(rèn)可,阻礙了中醫(yī)研究的發(fā)展。因此,在今后研究中,制定統(tǒng)一、科學(xué)、合理的病因病機(jī)、分期分型、診斷治療標(biāo)準(zhǔn)及療效評定方法勢在必行;臨床研究應(yīng)進(jìn)一步提高其嚴(yán)謹(jǐn)性、系統(tǒng)性,設(shè)計多中心、大樣本的隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn),實(shí)驗(yàn)研究應(yīng)建立可靠、準(zhǔn)確的動物模型,采用更科學(xué)合理的實(shí)驗(yàn)方法、統(tǒng)計分析方法。在治療方面將由單一療法逐漸發(fā)展為中西醫(yī)結(jié)合治療或內(nèi)外結(jié)合治療,并聯(lián)合功能鍛煉、心理疏導(dǎo)等輔助治療以提高患者生活質(zhì)量,同時重視患者的個體化治療,為每個患者提供最合理、科學(xué)的治療方案,發(fā)揮中醫(yī)藥在強(qiáng)直性脊柱炎中的優(yōu)勢。

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