傅春江，石偉彬，張 曄，羅曉麗，舒 嫻，王旭開 (第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所心內(nèi)科，重慶市心血管病研究所，重慶400042)

傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)常常是通過帶教老師的示范及講解讓醫(yī)學(xué)生通過觀察和重復(fù)帶教老師的操作來進(jìn)行的，由于教學(xué)時(shí)間及病例分布的原因，醫(yī)學(xué)生只能學(xué)習(xí)到接觸過的病例，對未見到的病例只能通過教材的描述去想象，因此不能做到具體化、形象化。在真實(shí)病例上進(jìn)行教學(xué)，特別是有創(chuàng)操作的教學(xué)，具有較高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。隨著法制的健全，患者維權(quán)意識(shí)越來越高，因而學(xué)生在真實(shí)病例上進(jìn)行實(shí)踐學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)越來越少。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)作為多方位具體化、形象化展示病例的一種低風(fēng)險(xiǎn)教學(xué)模式，其應(yīng)用價(jià)值凸顯出其強(qiáng)大的優(yōu)勢和重要性［1］。

1 醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的定義及特點(diǎn)

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的必經(jīng)之路，依據(jù)醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)的進(jìn)步過程，醫(yī)學(xué)模擬可劃分為由低至高的五個(gè)階段或類型，即:基礎(chǔ)解剖模型、局部功能性模型、計(jì)算機(jī)輔助模型、虛擬培訓(xùn)系統(tǒng)以及生理驅(qū)動(dòng)型模擬或全方位模擬系統(tǒng)［1］。此外，以正常人模仿病人的“標(biāo)準(zhǔn)化病人(簡稱SP)”教學(xué)，也屬于模擬教育范疇，是一種較為特殊的模擬形式。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在不會(huì)影響病人安全的前提下，可進(jìn)行針對某些專項(xiàng)技能的訓(xùn)練，掌握操作要領(lǐng)，提高熟練程度，在模擬訓(xùn)練中，可允許發(fā)生錯(cuò)誤，通過反復(fù)、多次練習(xí)，提高臨床操作技能的熟練程度。并且可以對一些危重的、罕見的病例進(jìn)行模擬，還可對不同病因進(jìn)行模擬，進(jìn)行相應(yīng)處理。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)以其安全、方便靈活、操作可重復(fù)及可控、低成本、低風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)勢必將成為一種常用的教學(xué)方法，為廣大醫(yī)師及醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐提供更好的條件。

2 臨床模擬教學(xué)在心內(nèi)科的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 心血管示教模型的應(yīng)用

屬于較傳統(tǒng)的早期模擬教學(xué)手段，仿真心臟及心血管模型以及塑圖為最常見類型，此類模型價(jià)格低廉，使用方便，可操作性強(qiáng)，至今仍在廣泛使用。

2.2 網(wǎng)絡(luò)多媒體手段在心內(nèi)科教學(xué)的應(yīng)用

在這一領(lǐng)域心內(nèi)科起步較早，尤其體現(xiàn)在各種視頻、音頻、圖像的采集與傳播，例如心臟聽診是心內(nèi)科實(shí)踐教學(xué)中的難點(diǎn)和重點(diǎn)。但由于時(shí)間及病例分布的原因，病例往往較單一，加之患者往往配合程度較低，臨床教學(xué)難度較大。將各種生理及病理心音及雜音采集后通過音頻和視頻等形式在網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)與學(xué)生分享很好的解決了這一問題。但其缺點(diǎn)為音頻往往有部分失真，與實(shí)際聽診感覺存在一定差異，這就需要進(jìn)一步在臨床實(shí)踐去驗(yàn)證及校正失真。

2.3 模擬人在心內(nèi)科教學(xué)的應(yīng)用

心內(nèi)科教學(xué)模擬人的使用主要包括兩個(gè)方面，即診斷教學(xué)模擬和心肺復(fù)蘇模擬。診斷教學(xué)模擬人技術(shù)水平要求較低，主要是給學(xué)生一個(gè)相對真實(shí)的診斷環(huán)境及目標(biāo)，根據(jù)需要熟悉不同的體征。在長期臨床教學(xué)使用中收到良好效果。高仿真模擬人能夠模擬人體真實(shí)的病理生理特征，表現(xiàn)出符合臨床邏輯的體征，并通過感受器數(shù)字化技術(shù)監(jiān)測顯示模擬生理參數(shù)，對治療措施做出應(yīng)有的反應(yīng)，模擬臨床疾病演變的過程。因此，高仿真模擬人可以用于多種臨床疾病和危重癥教學(xué)［2］。

2.4 標(biāo)準(zhǔn)化病人在心內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用

標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)又稱模擬病人或病人指導(dǎo)者，是指從事非醫(yī)療工作的正常人或病人，經(jīng)過培訓(xùn)，在臨床學(xué)習(xí)中起到扮演病人、教師和評估者三種功能，屬于臨床模擬教學(xué)中較新的一個(gè)層面［3］。SP能夠在臨床教學(xué)中發(fā)揮重要作用，部分發(fā)達(dá)國家已經(jīng)在醫(yī)師執(zhí)照、臨床技能考試中使用。經(jīng)過專門培訓(xùn)的SP應(yīng)用效果真實(shí)、互動(dòng)性強(qiáng)，不僅可對學(xué)生問診的內(nèi)容進(jìn)行評價(jià)，同時(shí)了解學(xué)生的查體手法、檢查內(nèi)容以及檢查的次序，還可以了解其與病人溝通的能力。但SP在臨床教學(xué)中的使用在國內(nèi)起步較晚，僅在幾家大型的醫(yī)療教學(xué)中心使用，且規(guī)模較小，在國內(nèi)遠(yuǎn)未達(dá)到普及。

2.5 臨床模擬技術(shù)在心血管介入培訓(xùn)中的應(yīng)用

隨著介入技術(shù)的發(fā)展，冠心病的治療已從單純的藥物治療發(fā)展到介入治療及外科搭橋。介入的發(fā)展雖已取得長足進(jìn)步，但是從全國范圍內(nèi)來看，介入技術(shù)過硬的專業(yè)醫(yī)生相對緊缺，東西部差距仍較大，更關(guān)鍵的是有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)生人才嚴(yán)重不足。近年來，越來越多的青年醫(yī)生加入介入診療隊(duì)伍，但是介入診療技術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)大、費(fèi)用高、技術(shù)復(fù)雜等特點(diǎn)，從教學(xué)角度出發(fā)進(jìn)行真人訓(xùn)練幾乎不存在可能性，故使用臨床模擬技術(shù)對介入醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)就顯得更為可行。但心血管介入模擬技術(shù)要求高，不同于簡單的內(nèi)鏡模擬，費(fèi)用昂貴，效率低下，可操作性差，故在我國普及情況尚處于起步階段且面臨發(fā)展的瓶頸。

3 心內(nèi)科臨床模擬教學(xué)的應(yīng)用展望

由于上述現(xiàn)狀中臨床模擬教學(xué)在前三個(gè)層面的應(yīng)用在國內(nèi)已趨于成熟，進(jìn)一步發(fā)展?jié)摿^小，結(jié)合我國實(shí)際，在未來心內(nèi)科臨床模擬教學(xué)應(yīng)重點(diǎn)著力于標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)及介入診治模擬的普及。要想突破SP教學(xué)的瓶頸，重點(diǎn)是SP病人的培訓(xùn)［4］。SP可以是健康人或有陽性體征的病人，是模擬教學(xué)的特殊工具，在教學(xué)實(shí)踐中首先扮演病人，逼真地表現(xiàn)出病人的癥狀，供醫(yī)學(xué)生問診和體格檢查，帶教老師與SP患者一起對學(xué)生的表現(xiàn)加以評分及總結(jié)，最后給予信息反饋，指出學(xué)生的優(yōu)缺點(diǎn)［5］。但目前SP存在一些問題，如數(shù)量不夠、質(zhì)量不高，影響教學(xué)效果，這就要求對SP的培訓(xùn)需要從“病人角色培訓(xùn)”、“評估者角色培訓(xùn)”、“教學(xué)指導(dǎo)者角色培訓(xùn)”三個(gè)層面同時(shí)進(jìn)行，以使SP成為“專業(yè)的病人”，“職業(yè)的評估者”，“成熟的教學(xué)指導(dǎo)者”。只有強(qiáng)化了SP的培訓(xùn)，SP在臨床教學(xué)中的應(yīng)用才有可能步入正軌并在醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)中得以普及。介入手術(shù)在我國已成為診治冠心病的主要手段，但總體來看，高水平心血管介入醫(yī)生還很匱乏，心血管介入的設(shè)備、儀器、人才地區(qū)差異較大，資源不平衡，已不適應(yīng)我國心血管事業(yè)的發(fā)展。針對心血管介入診治技術(shù)的人才培訓(xùn)需求越來越大，介入模擬診治系統(tǒng)的應(yīng)用必須跟上這一趨勢，但介入模擬教學(xué)需要有專業(yè)的設(shè)備及教員，成本高、投入大、周期長，這就要求我們加快自主研發(fā)，消除重硬件輕軟件的思想，同時(shí)進(jìn)行教學(xué)理念、流程及整個(gè)系統(tǒng)的更新，擺脫依賴進(jìn)口的現(xiàn)狀。同時(shí)也應(yīng)加大投入，改善目前介入教學(xué)資源分布不均衡且普遍水平較低下這一具體問題，有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)生亦應(yīng)把教學(xué)培訓(xùn)當(dāng)做一項(xiàng)重要的教學(xué)工作，構(gòu)建院間介入培訓(xùn)的互動(dòng)平臺(tái)，把儀器設(shè)備、介入人才流動(dòng)起來，借助這樣的平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)心血管介入模擬培訓(xùn)的長足發(fā)展。

［1］朱蕭玲，陳紹洋，熊利澤，等.醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)與臨床技能的培訓(xùn)［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2006，5(7):650-651.

［2］黃永威，肖 南，周 翔，等.心肺復(fù)蘇的教學(xué)與模擬訓(xùn)練［J］.中國局解手術(shù)學(xué)雜志，2002，11(1):47-48.

［3］Howley L，Szauter K，Perkowski L，et a1.Quality of standardised patient research reports in the medical education literature:review and recommendations［J］.Med Educ，2008，42(4):350-358.

［4］孫春沿，呂雨梅.SP模擬教學(xué)模式在康復(fù)護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用［J］.求醫(yī)問藥，2012，10(3):165.

［5］韓克強(qiáng)，吳婭利，黃小兵，等.模擬診療在八年制肝膽外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2009，18(2):126.