顱內外血管重建治療缺血性腦血管疾病

海 艦

同濟大學附屬同濟醫(yī)院神經外科，上海 200065

腦卒中又稱腦中風、腦血管意外，是嚴重威脅人類生命健康的一類常見病和多發(fā)病，致殘率、復發(fā)率和死亡率相當高。據統計中國每年有新發(fā)腦卒中患者達200萬，其中70%為缺血性腦卒中患者。在美國，腦卒中已成為第三位死亡原因，幸存者約有60%需要接受醫(yī)療機構或家庭成員的幫助。隨著社會人群的日趨老年化，腦卒中的發(fā)生率呈現逐年上升趨勢，因此腦卒中的防治仍然任重而道遠。本文就顱內外血管重建技術的發(fā)展和運用相關問題作一介紹，供討論和交流。

1 背景

目前認為，腦血管事件發(fā)生的主要風險因素是頸內動脈系統狹窄，顱內動脈硬化、狹窄或閉塞可導致慢性腦低灌注，是促發(fā)腦卒中發(fā)生的重要因素。盡管頸動脈狹窄治療可采用頸動脈內膜剝脫或支架置入術進行血管的成型或重塑，但對于頸內動脈系統遠端閉塞的治療仍存在明顯分歧。

1969年，Yasargil首次提出選擇顳淺動脈和大腦中動脈之間端側吻合直接搭橋的方法來治療缺血性腦卒中，即癥狀性頸內動脈硬化-閉塞性疾病，為了有效評估此項工作的臨床效果，啟動了一項國際性、多中心隨機對照臨床研究，該項研究于1985年在新英格蘭雜志發(fā)表了研究結果，共入選1377例患者，隨機分為手術和藥物治療組，結果并不令人滿意，藥物治療組患者再發(fā)腦卒中率為29%，而手術治療組為31%。此項研究結果迅速使顱內外血管重建手術治療缺血性腦血管疾病降溫，但此項研究也存在著巨大缺陷，例如入選患者僅關注血管病變的本身，缺乏血流動力學評估，特別是側枝循環(huán)情況;入選患者的發(fā)病原因也沒有界定是血流動力學性或血栓栓塞性等［1］。近年來，隨著影像學技術和腦血流動力學評估手段的日趨完善，越來越多的研究證實了顱內外血管重建技術對缺血性腦血管疾病的治療價值，特別是預防腦血管事件的再發(fā)具有誘人的前景。

2 腦血流動力學評估

血流動力學評估的方法較多，一期評估方法包括氙 -CT、TCD、SPECT、CT 灌注成像、MRI灌注成像等，通過乙酰唑胺或吸入CO2負荷試驗，正常腦血管在負荷后血流可增加30%左右，如增加少于10%即存在血流動力學障礙，主要是由于慢性腦低灌注狀態(tài)下血管擴張或盜血效應導致腦血管儲備能力下降，稱為一型血流動力學障礙。二期評估是采用PET檢測腦氧吸收分數，嚴重的腦血流動力學障礙可導致腦氧吸收分數明顯升高，稱為二型血流動力學障礙。

大量臨床研究表明:存在血流動力學障礙的動脈硬化性狹窄或閉塞性疾病將得益于顱內外血管重建手術治療。一項系統分析研究結果顯示存在顱內血管狹窄或閉塞的嚴重I型血流動力學障礙者適合顱內外血管重建，年卒中發(fā)生率可降低54%。存在顱內血管狹窄或閉塞的輕度I型血流動力學障礙者不提倡顱內外血管重建。而存在顱內血管狹窄或閉塞的II型血流動力學障礙者提倡積極行顱內外血管重建手術［2，3］。

3 顱內動脈狹窄或閉塞

美國年新發(fā)卒中或 TIA病例90萬，其中約10%為顱內動脈狹窄，是導致腦卒中發(fā)生的重要因素。顱內動脈硬化性狹窄或閉塞者年卒中發(fā)生率為3.6% ～22%，存在血流動力學障礙者會更高。WASID(華法林-阿司匹林癥狀性顱內動脈病變)國際研究顯示1.8年腦卒中發(fā)生率為13% ～14%，其中50%～69%狹窄者年卒中發(fā)生率為6%;70%～99%狹窄者年卒中發(fā)生率為19%。癥狀性中動脈閉塞年卒中發(fā)生率甚至高達35.6%［4］。

盡管血管內成型或支架技術發(fā)展迅速，但臨床效果不容樂觀，近來SAMM-PRIS(支架和藥物預防顱內動脈狹窄再發(fā)卒中)臨床研究中途停止，通過血管成型聯合支架+藥物與單用藥物治療顱內動脈狹窄，評估血管成型治療的有效性和安全性，結果顯示血管成型或支架置入術后患者30天內卒中或死亡率為14%，而藥物治療為5.8%。單純藥物治療年卒中發(fā)生率和死亡率為12.2%，此項研究還發(fā)現側枝循環(huán)不良者腦卒中發(fā)生風險增加6倍［5］。

4 煙霧病

煙霧病(moyamoya病)是一種慢性腦血管疾病，1955年由日本人首先發(fā)現，并在1969年由Suzuki和Takaku首先命名。其腦血管病理學特點為顱內段頸內動脈遠端、大腦前動脈或中動脈近段狹窄或閉塞、伴顱底異常血管網形成。全腦血管造影目前仍是確診煙霧病的金標準，包括大腦前動脈、中動脈或頸內動脈狹窄或閉塞;異常血管網形成;存在雙側病變，符合任何兩項即可確診。

美國的一項流行病學調查顯示在1988年-2004年間，2247例煙霧病患者，平均年齡29.6歲，女性占優(yōu)勢，缺血性卒中占20.7%;顱內出血占7.4%;蛛網膜下腔出血占 3.1%;其他占 0.6%，其中23.7%行顱內外血管重建手術治療。在日本煙霧病的發(fā)病率為3.15/10萬人，女性為男性的1.8倍，5歲和40歲為發(fā)病高峰。兒童以缺血為主，成人以出血為主。保守治療的煙霧病患者腦血管事件發(fā)生率高，5年再發(fā)風險高達65%，雙側者甚至高達82%，目前尚無有效的藥物治療方法［6］。顱內外血管重建對缺血性煙霧病的治療效果較為肯定，但對出血性煙霧病的預防再出血風險尚存在分歧。

近來有證據表明對于出血型煙霧病采用血管重建手術治療有助于改善腦血流動力學狀態(tài)，降低卒中的發(fā)生率和腦血管病變的進展，血管重建可減少12.5-20%再出血率。新發(fā)腦缺血和出血癥狀的煙霧病患者均適合做血管重建手術治療。對于腦缺血患者，可優(yōu)先選擇缺血嚴重側(根據術前腦血流評估結果評估結果);對于腦出血患者，優(yōu)先做出血側，6-8周后再行對側手術。

5 直接搭橋和間接搭橋

顱內外血管重建包括直接搭橋和間接搭橋兩種方法，一項國際性顱內外血管重建研究發(fā)現顱內外血管直接搭橋對預防顱內動脈狹窄的卒中再發(fā)無預防作用。理由是突然的血流動力學變化容易導致血栓形成或栓塞或血管閉塞，引發(fā)腦梗塞。最近，COSS(頸動脈閉塞外科研究)結果顯示顱內外直接搭橋對顱內動脈閉塞患者的2年內卒中再發(fā)無預防作用，而停止研究。間接顱內外血管重建可有效避免臨時阻斷顱內血管導致腦缺血，缺血腦組織可按需進行血管重建，臨床效果值得期待［7］。

6 展望

缺血性腦血管疾病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，積極探討缺血性腦血管病的防治已成為醫(yī)學上亟待解決的難題。隨著神經影像學和腦血流評估方法的不斷改進，積極控制缺血性腦血管疾病發(fā)生的風險因素，規(guī)范顱內外血管重建的手術技術和病例選擇，相信在不久的將來，會有更多的腦血管疾病患者受益于顱內外血管重建技術，減少或避免腦血管事件的再發(fā)，提高社會人群的生活質量。

［1］ Kuroda S，Houkin K，Kamiyama H，et al.Long-term prognosis of medically treated patients with internal carotid or middle cerebral artery occlusion:can acetazolamide test predict it?［J］.Stroke，2001，32(9):2110-2116.

［2］ Garrett MC，Komotar RJ，Starke RM，et al.The efficacy of direct extracranial-intracranial bypass in the treatment of symptomatic hemodynamic failure secondary to athero-occlusive disease:a systematic review［J］.Clin Neurol Neurosurg，2009，111(4):319-326.

［3］ Chou CW，Chang JH，Lin SZ，et al.Extracranial-intracranial(ECIC)bypass of symptomatic middle cerebral artery(MCA)total occlusion for haemodynamic impairment patients［J］.Br J Neurosurg，2012，26(6):823-826.

［4］ Chimowitz MI，Lynn MJ，Howlett-Smith H，et al.Comparison of warfarin and aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis［J］.N Engl J Med，2005，352(13):1305-1316.

［5］ Chimowitz MI，Lynn MJ，Derdeyn CP，et al.Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis［J］.N Engl J Med，2011，365(11):993-1003.

［6］ Kuroda S，Houkin K.Moyamoya disease:current concepts and future perspectives［J］.Lancet Neurol，2008，7(11):1056-1066.

［7］ Dusick JR，Liebeskind DS，Saver JL，et al.Indirect revascularization for nonmoyamoya intracranial arterial stenoses:clinical and angiographic outcomes［J］.J Neurosurg，2012，117(1):94-102.