薛 松，魏 磊，程 文，葛京平，位志峰

(本文編輯:黃攸生)

克羅恩病(Crohn disease，CD)是一種病因未明的胃腸道慢性透壁性炎癥性病，而克羅恩病膀胱瘺臨床比較少見，其胃腸道癥狀不明顯，而以泌尿系統(tǒng)癥狀為首發(fā)易引起誤診。文獻(xiàn)報(bào)道，克羅恩病術(shù)前誤診率高達(dá)65.2%［1］。我科2008年12月 -2011年8月收治3例克羅恩病導(dǎo)致回腸膀胱瘺，其中1例術(shù)前誤診，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

1.1 病例1 患者男，21歲。于2009年10月排尿時(shí)出現(xiàn)右下腹、尿道及會(huì)陰部酸脹不適，排尿時(shí)尿中含氣及糞渣，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行尿道膀胱鏡示：膀胱右后側(cè)壁苔蘚樣隆起病變，大小約3 cm×4 cm×2 cm，未見明顯瘺口，取活檢病理示：膀胱黏膜亞急性炎。全消化道鋇餐示：膀胱小腸瘺可能。診斷為“尿路感染、回腸膀胱瘺”，抗感染治療后效果不佳，轉(zhuǎn)入我院，行小腸鏡示：回盲瓣見息肉樣隆起，回盲瓣狹窄，診斷為“克羅恩病回腸膀胱瘺”。2010年5月在我院就診給予百普力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療1周后行“末段回腸加部分升結(jié)腸切除+回結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)+膀胱部分切除術(shù)”，術(shù)中見：回盲部有約8 cm×6 cm×4 cm大小炎性腫塊，且與右側(cè)膀胱壁及右側(cè)腹壁形成炎性浸潤(rùn)，術(shù)后病理示：“回盲部”符合克羅恩病伴腸瘺，“膀胱瘺口”示膀胱黏膜慢性炎癥改變?；颊唠S訪至今無不適。

1.2 病例2 患者女，24歲。2008年12月因反復(fù)尿頻、尿急半年就診。尿常規(guī)示白細(xì)胞增多，余無異常，反復(fù)抗感染治療效果不佳。泌尿系統(tǒng)超聲：膀胱后壁略強(qiáng)回聲團(tuán)塊。膀胱鏡檢查見膀胱后壁有一乳頭狀新生物，寬基底，取部分活檢后病理提示為：“腺性膀胱炎”。遂行“經(jīng)尿道膀胱新生物電切術(shù)”，將新生物切除直至淺肌層，病理示：“膀胱黏膜慢性炎，肉芽組織增生”。術(shù)后2個(gè)月患者尿中出現(xiàn)食物殘?jiān)?，無肉眼血尿，無尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀。膀胱鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常，膀胱造影發(fā)現(xiàn)“膀胱回腸瘺”。結(jié)腸鏡檢查至回盲部見乙狀結(jié)腸明顯充血、水腫，伴有片狀淺表糜爛及圓形淺小潰瘍，少量小息肉，于病變處取活組織做病理檢查考慮“潰瘍性結(jié)腸炎”或“克羅恩病”可能。追問病史，術(shù)前偶有腹痛，無其他明顯消化道癥狀。患者后至外院行“回腸節(jié)段性切除、膀胱部分切除術(shù)”，經(jīng)病理證實(shí)為“克羅恩病”。術(shù)后予枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊、奧美拉唑、柳氮磺胺吡啶片及營(yíng)養(yǎng)支持等治療，無吻合口瘺、尿瘺、盆腔膿腫等并發(fā)癥。隨訪至今未見復(fù)發(fā)。

1.3 病例3 患者女，35歲。因反復(fù)腹脹并排尿酸脹不適1年余于2011年8月就診?；颊哂?010年7月出現(xiàn)腹脹及排尿時(shí)尿道并會(huì)陰部酸脹不適，偶見排尿時(shí)尿中含有氣泡，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行尿道膀胱鏡示：膀胱右后側(cè)壁乳頭狀隆起，大小約2 cm×3 cm×2 cm，未見明顯瘺口，取活檢病理示：膀胱黏膜炎癥改變。診斷為“尿路感染、膀胱炎”，抗感染治療1月后癥狀無改善并于尿中出現(xiàn)糞渣，遂轉(zhuǎn)入我院，行小腸鏡示：回盲部見息肉樣隆起，回盲瓣狹窄，診斷為“克羅恩病、回腸膀胱瘺”。2011年9月給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療1周后行“末段回腸加部分升結(jié)腸切除、回結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)+膀胱部分切除術(shù)”，術(shù)中見：回盲部增粗增厚，且與右側(cè)膀胱壁粘連，術(shù)后病理示：“回盲部”符合克羅恩病伴腸瘺，“膀胱瘺口”示膀胱黏膜慢性炎癥改變。術(shù)后患者恢復(fù)良好，隨訪至今無不適。

2 討論

克羅恩病又稱局限性腸炎、節(jié)段性腸炎，常累及腸壁全層，可在此基礎(chǔ)上發(fā)生腸外病變，表現(xiàn)為與鄰近臟器(如陰道、膀胱、輸尿管等)粘連繼而穿透形成瘺管。文獻(xiàn)顯示，克羅恩病致腸瘺發(fā)病率為17.0%～50.0%，而10年內(nèi)累計(jì)發(fā)病率為33.0%，20年后可達(dá)50.0%；克羅恩病致膀胱瘺發(fā)病率為2.0%～4.6%［2］，Yamamoto 等［3］研究發(fā)現(xiàn)，克羅恩病是 40歲以下膀胱腸瘺的最主要原因(75.0%)，其中最常見的是回腸膀胱瘺(64.0%)，其次為結(jié)腸(21.0%)與直腸(8.0%)，本文3例均為回腸膀胱瘺。膀胱腸瘺男性較女性多見，可能與女性具有子宮作為天然屏障有關(guān)。膀胱瘺口及其病變位置主要取決于腸道原發(fā)病的部位，常出現(xiàn)于后壁、頂壁及三角區(qū)。

膀胱腸瘺的發(fā)病機(jī)制可分為病理性和醫(yī)源性兩種。其中病理性包括：①腸源性因素(占90.0%以上，包括腸道的特異性、非特異性、急性、慢性感染，腸道惡性腫瘤，克羅恩病等)；②膀胱源性因素(少見，如膀胱腫瘤、結(jié)石、異物、膀胱炎性壞疽和結(jié)核等)。此外，外傷與醫(yī)源性損傷，尤其是盆腔手術(shù)、腔內(nèi)操作在膀胱腸瘺中也占有相當(dāng)比例。當(dāng)出現(xiàn)氣尿、糞尿、反復(fù)尿路感染及血尿時(shí)需考慮膀胱瘺，并排除以上諸因素。

目前認(rèn)為，CT及膀胱鏡是回腸膀胱瘺的一線檢查［4］，兩者結(jié)合有助于提高診斷準(zhǔn)確率。CT的特異性征象是膀胱內(nèi)氣體影，但應(yīng)排除檢查前膀胱鏡等器械操作，CT檢查還有助于發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)病變及膀胱內(nèi)瘺口的位置。而膀胱鏡能夠直觀病變部位的情況，臨床懷疑該病的2/3患者能因此發(fā)現(xiàn)瘺孔而確診。膀胱鏡同時(shí)有助于與膀胱結(jié)石、間質(zhì)性膀胱炎等疾病的鑒別［5］，并可鏡下直接取部分瘺管組織進(jìn)行病理檢查，確定有無惡性腫瘤發(fā)生。其他影像學(xué)檢查包括膀胱造影或靜脈尿路造影、鋇劑灌腸等，但通常情況下因膀胱瘺口的存在，膀胱不能充分充盈，同時(shí)黏膜因彌漫性炎癥充血水腫或膀胱攣縮或腸道準(zhǔn)備欠佳，膀胱腸瘺的瘺管處于閉合狀態(tài)，只有瘺口一側(cè)的壓力增加才會(huì)導(dǎo)致瘺管開放，出現(xiàn)糞尿或肛門排尿，因而腸鏡或膀胱鏡有時(shí)不易發(fā)現(xiàn)瘺口，一般膀胱造影或靜脈尿路造影及單純鋇劑灌腸也很難顯示瘺管［5］。

筆者認(rèn)為對(duì)于存在泌尿道癥狀，尤其同時(shí)合并消化道癥狀，超聲提示膀胱新生物的患者，通常情況下應(yīng)盡早行盆腔CT及膀胱鏡檢查，必要時(shí)加做腸鏡、鋇劑灌腸、膀胱造影等，若發(fā)現(xiàn)有膀胱內(nèi)氣體影、膀胱內(nèi)瘺口、膀胱腸道顯影等征象，應(yīng)考慮回腸膀胱瘺的可能。對(duì)于確診克羅恩病的患者，應(yīng)密切隨訪，若出現(xiàn)有關(guān)尿路不適的主訴應(yīng)聯(lián)想到膀胱內(nèi)瘺等尿路并發(fā)癥的可能性。

在治療上對(duì)于克羅恩病膀胱瘺還是以治療原發(fā)病為主，除英夫利昔單抗(infliximab)和6-巰基嘌呤(6-MP)等藥物外，還應(yīng)重視對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療，尤其是圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持治療［6］。對(duì)3例進(jìn)行入院評(píng)估時(shí)，發(fā)現(xiàn)都有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，遂對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估并根據(jù)患者腸功能狀況給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，待患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善后行手術(shù)治療，并在術(shù)后繼續(xù)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。對(duì)克羅恩病合并腸道膀胱(尿路)瘺的患者多采用將病變腸管切除并行膀胱(尿路)破損修補(bǔ)。而Ferguson等［7］主張對(duì)病變腸管做切除，而破損膀胱不作處理，只放置導(dǎo)尿管做膀胱減壓直至膀胱瘺口愈合。Foley導(dǎo)尿管至少留置10 d，直到影像學(xué)檢查證實(shí)膀胱瘺已愈合。如瘺管影響到膀胱三角區(qū)，或存在腸道輸尿管瘺，術(shù)后可發(fā)生尿路梗阻，應(yīng)放置輸尿管支架管。筆者認(rèn)為如膀胱瘺口較小，局部感染較輕，可行一期膀胱修補(bǔ)。除手術(shù)治療外，也不應(yīng)忽視對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療，CD患者因長(zhǎng)期攝入不足、腸道炎癥、腸道丟失等原因，常出現(xiàn)不同程度的蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良，而手術(shù)更是大的能量消耗，營(yíng)養(yǎng)支持不論對(duì)于克羅恩病膀胱瘺患者的一般治療，還是圍術(shù)期的處理均是十分必要的［8］。

［1］朱維銘，謝 穎.克羅恩病并發(fā)內(nèi)瘺的外科治療原則［J/CD］.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志：電子版，2010，4(4)：363-367.

［2］黎介壽.克羅恩病外科治療特點(diǎn)［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，27(3)：181-182.

［3］Yamamoto T，Keighley M.Enterovesical fistulas complicating Crohn’s disease：clinicopathological features and management［J］.Int J Colorectal Dis，2000，15(4)：211-215.

［4］朱慶強(qiáng)，朱文榮.多層螺旋CT及消化內(nèi)鏡對(duì)克羅恩病診斷的價(jià)值［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2011，24(2)：182-186.

［5］Gruner J，Sehon J，Johnson L.Diagnosis and management of enterovesical fistulas in patients with Crohn’s disease［J］.Am Surg.2002，68(8)：714-719.

［6］龔劍峰，鈕凌穎，虞文魁，等.克羅恩病的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持［J］.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2009，7(4)：201-208.

［7］Ferguson GG，Lee EW，Hunt SR，et al.Management of the bladder during surgical treatment of enterovesical fistulas from benign bowel disease［J］.J Am Coll Surg，2008，207(4)：569-572.

［8］劉興東，嵇 武，李 寧，等.外科新理念在腸道損傷救治中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.東南國(guó)防醫(yī)藥，2011，13(1)：59-62.