隱匿性高血壓的研究進(jìn)展

王 穎，許德兵 綜述，張啟高 審校

醫(yī)務(wù)人員在研究高血壓臨床工作的過程中，常常發(fā)現(xiàn)診室內(nèi)血壓正常的部分人群在診室外動態(tài)血壓高于正常，這種現(xiàn)象逐漸引起了人們的注意。2002 年，Pickering 等［1］對這種現(xiàn)象提出了較為合理的名稱:隱匿性高血壓(masked hypertension，MH)。近幾年來隨著人們對MH 的深入研究，許多學(xué)者對MH 的發(fā)病原因、臨床相關(guān)因素、靶器官的損害、治療原則及預(yù)后等提出了新的觀點，本文對此作一綜述。

1 MH 的概念

MH 是指診室內(nèi)血壓＜140/90 mmHg，家庭自測血壓或日間平均動態(tài)血壓≥135/85 mmHg 的現(xiàn)象［2］。臨床上還有一種高血壓患者在診室內(nèi)血壓升高(＞140/90 mmHg)，在診室外血壓正常(＜140/90 mmHg)，人們把此類型高血壓稱為“白大衣性高血壓”。因此，有學(xué)者把隱匿性高血壓又稱為“逆白大衣性高血壓”或“反白大衣性高血壓”。由于傳統(tǒng)的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)未涉及這群人，極易造成漏診。采用動態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)較傳統(tǒng)的診室內(nèi)血壓監(jiān)測具有明顯優(yōu)勢，它比在診室內(nèi)偶測血壓提供更多次的測量，通過一段時間重復(fù)測量能更精確地反映血壓的真實情況，包括遠(yuǎn)離診室的血壓水平，對于高血壓尤其是MH 的診斷具有非常重要的意義。

2 MH 的發(fā)病率

MH 在正常人群中發(fā)病率的相關(guān)報道不一:張開金等［3］2005 年對南京市12 878戶居民的調(diào)查結(jié)果顯示，MH 患病率為14.8%，MH 在高血壓患者群中的發(fā)病比例與正常人群中的發(fā)病比例接近或者更高。當(dāng)然，對于MH 患病率更具有說服力的研究要依賴于更大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查。

3 MH 的發(fā)病因素

大量的流行病學(xué)研究顯示，MH 發(fā)病率增加的可能因素有:年齡、性別、吸煙、飲酒、避孕藥、降壓藥、向心性肥胖和久坐等生活方式及行為因素等。許多研究表明，年輕人更易出現(xiàn)MH，且男性發(fā)病高于女性。MH 中，吸煙者的比例較正常血壓者高［4］。規(guī)律飲酒與MH 有相關(guān)性［5］，表現(xiàn)為晚上飲酒可導(dǎo)致清晨高血壓。白天體力活動較多者，其日間血壓通常較高，亦表現(xiàn)為MH，但沒有發(fā)現(xiàn)體力活動可引起夜間血壓升高。研究表明，在降壓藥物中，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及β 受體阻滯劑較其他降壓藥使MH 的發(fā)病率增加［6］。另有報道，應(yīng)用兩種以上降壓藥及短效降壓藥與MH 的發(fā)生有關(guān)。

4 MH 的發(fā)病機(jī)制

MH 的發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚。眾多研究資料表明，其發(fā)病可能與以下幾個方面有關(guān)。

4.1 與體位反射有關(guān) Goldman［7］認(rèn)為，MH 患者偶測血壓正常而動態(tài)血壓升高，其原因在于偶測血壓是在受試者休息10 ～15 min 后所測量的坐位血壓，而日?；顒又畜w位變化等所造成的“體位反射”可以引起直立位的血壓升高，后者是高血壓的早期表現(xiàn)，而ABPM 可以記錄人體多個時段血壓，包括體位改變時，這就可能造成動態(tài)血壓平均值比臥位診室內(nèi)血壓值高，因此，這種類型血壓可通過動態(tài)血壓監(jiān)測被發(fā)現(xiàn)。

4.2 與血管活性物質(zhì)平衡失調(diào)有關(guān) 近幾年來，越來越多的研究證明血栓素(TXA)、前列環(huán)素(PGI)、神經(jīng)肽Y(NPY)、降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)等血管活性物質(zhì)在高血壓發(fā)病及血壓節(jié)律的變化中扮演著非常重要的角色。其中，TXA 是一種具有強烈促進(jìn)血管收縮和血小板聚集的生物活性物質(zhì)，而PGI 是一種抗血小板聚集和舒張血管的生物活性物質(zhì)，二者生理作用相反。在病理狀態(tài)下，TXA 和PGI 平衡失調(diào)，TXA 活性增強是導(dǎo)致MH 的原因之一。NPY 是對心血管系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)作用的神經(jīng)內(nèi)分泌肽，NPY 具有直接縮血管效應(yīng)，升高血壓，并可導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞增殖和心肌肥厚。CGRP 是目前已知最強的舒血管物質(zhì)，對血壓具有重要的調(diào)節(jié)作用，MH 的發(fā)病與其水平降低可能有關(guān)。李令華等［8］發(fā)現(xiàn)MH 患者血管活性物質(zhì)如血栓素A2(TXA2)、前列環(huán)素2(PGI2)、NPY、CGRP 較正常血壓的人不同，表現(xiàn)為收縮性血管活性因子增多，舒張性血管因子減少，提示這些血管活性物質(zhì)可能參與了的發(fā)病。還有研究證實MH 的危險因素包括:年齡、體重指數(shù)、辦公室收縮壓的增加和男性等［9］。此外，每天工作的應(yīng)激程度和行為因素也是很重要的影響因素［10］。

4.3 與交感神經(jīng)興奮性增強有關(guān) 彭瑞美等［11］報道，在運動試驗時血壓明顯升高，多提示可能有MH。運動后血壓明顯升高者，其24 h 動態(tài)血壓有升高改變，特別是日間收縮壓升高更明顯。這可能與日間交感神經(jīng)興奮性升高有關(guān)。

4.4 與25-羥維生素D 水平有關(guān) 有學(xué)者［12］研究血漿25-羥維生素D 水平和MH 之間的關(guān)系，研究結(jié)果提示，25-羥維生素D 水平與MH 的發(fā)生風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)，說明25-羥維生素D 參與了MH 發(fā)生發(fā)展。

4.5 與抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體升高有關(guān) Papadopoulos等［13］在對130 名受試者的抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體水平(antiendothelial cell antibodies，AECA)的研究中發(fā)現(xiàn)MH 患者的AECA 顯著高于正常人，這可解釋MH患者有增加心血管病風(fēng)險的傾向性，而高AECA 是不是MH 發(fā)病機(jī)制，則需要進(jìn)一步深入研究來證實。

4.6 與不良生活方式有關(guān) 有文獻(xiàn)報道，MH 多與飲酒、吸煙、喝咖啡和少體力活動有關(guān)，故提倡健康生活方式可以預(yù)防MH 的發(fā)生和發(fā)展。

5 MH 與靶器官損害

高血壓是多種心腦血管疾病的重要病因和危險因素，影響重要臟器如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)與功能，最終會導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損害及衰竭，MH 患者也存在明顯的靶器官損害。超聲心動圖證實MH 和持續(xù)性高血壓患者都比正常血壓者左室質(zhì)量指數(shù)增加。若干橫斷面研究表明MH 與頸動脈內(nèi)膜增厚有關(guān)［14］。Robert 等［15］在對11 502 名參與者觀察研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)高血壓與MH 患者中的心血管事件的發(fā)生率大約是正常血壓者的2 倍。

6 MH 的診斷

由于MH 缺乏特征性臨床表現(xiàn)，常常不容易被識別。ABPM 成為診斷MH 的主要手段。據(jù)國外一些研究顯示，家庭自測血壓監(jiān)測對MH 的診斷同樣有效。診室內(nèi)血壓＜140/90 mmHg，日間平均動態(tài)血壓≥135/85 mmHg 或24 h 平均血壓＞125/79 mmHg，或家庭血壓＞132/82 mmHg 為ABPM 和家庭自測血壓診斷MH 的標(biāo)準(zhǔn)［16］。運動后血壓明顯升高可能提示MH，提示運動試驗或許可作為MH的一種診斷方法。對很多臨床醫(yī)師來說，MH 為高血壓治療的盲點，診室內(nèi)血壓正常不代表診室外血壓正常，可能在一天的其他時間會增高。這在服用非長效降壓藥物治療的患者中尤為明顯。對于那些臨床心血管疾病高危，或者出現(xiàn)高血壓靶器官損傷，或者已經(jīng)出現(xiàn)心血管事件的患者，尤其是冠心病、腦卒中、腎臟疾病、糖尿病患者，都應(yīng)該仔細(xì)地評估有無MH 的可能性［5，10］。對于高血壓控制人群的高血壓患者，研究顯示收縮壓為130 mmHg 是一個有效的家庭自測血壓閾值，利用其檢出MH 的可能性更大，其次為男性性別和男性年齡＞70 歲者。為檢出MH，應(yīng)首選診室內(nèi)收縮壓130 ～140 mmHg 的患者。對于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者診室內(nèi)血壓＞125/83 mmHg 時，需警惕高血壓的可能［17］。

7 MH 的防治

有研究表明，MH 約有35%可發(fā)展為持久性高血壓，并有較高的心血管危險性［18］。大量研究發(fā)現(xiàn)，MH 的個體有不同程度的靶器官損傷，比“白大衣性高血壓”發(fā)生心血管事件危險性大，并有較高的心血管病死亡率，與持續(xù)性高血壓無明顯的不同。此外，MH 常常被漏診，預(yù)后較差。因此，國內(nèi)外十分重視MH 的防治。已診斷為MH 者，由于各亞型的病因不同，其治療方式也有所不同。清晨高血壓與血壓晝夜節(jié)律變化、睡前飲酒及服用短效降壓藥有關(guān)，此類患者應(yīng)戒酒并改用長效降壓藥或睡前服用β 受體阻滯劑。日間高血壓與吸煙、壓力等相關(guān)，建議此類患者戒煙，自己減壓或應(yīng)用β 受體阻滯劑。夜間高血壓與多種因素有關(guān)，包括高鹽飲食、腎功能不全、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征及自主功能失調(diào)，此類患者應(yīng)針對病因進(jìn)行降壓治療，如限鹽、減肥、治療原發(fā)病等，應(yīng)用長效降壓藥也可有效地控制夜間高血壓。由于MH 患者心血管發(fā)病率和病死率均較高，其預(yù)后較差，因此及早地發(fā)現(xiàn)和治療MH 尤為重要。對那些存在心血管疾病高?；蛘叱霈F(xiàn)高血壓靶器官損害及長期服用降壓藥其血壓仍處于正常高值者，建議行ABPM 或家庭自測血壓監(jiān)測，以達(dá)到降低心血管事件的發(fā)生率。

7.1 及時篩查MH，提高預(yù)防水平 提高人們預(yù)防高血壓的意識，定期健康體檢，注意規(guī)范測量血壓，有適應(yīng)證時應(yīng)做ABPM。臨床醫(yī)生應(yīng)重視將動態(tài)血壓、自測血壓與診室內(nèi)血壓相結(jié)合，進(jìn)行綜合分析，以免漏診單純診室內(nèi)血壓測量不能發(fā)現(xiàn)的“隱性高血壓”患者。

高危人群應(yīng)該重視MH 的篩查，在冠心病、腦卒中、腎病和糖尿病患者中注意自測血壓。此外，對一過性升高者也應(yīng)注意檢查動態(tài)血壓和家庭自測血壓。對有不良生活方式者特別是診室內(nèi)血壓已在正常高值時，應(yīng)注意篩查MH。對于高危人群應(yīng)普及高血壓防治知識，進(jìn)行生活方式的干預(yù)，建立健康的生活習(xí)慣。

要注意藥源性高血壓［19］在繼發(fā)性高血壓中呈上升趨勢的情況，這部分人往往在一定時間內(nèi)處在MH 階段。

7.2 積極治療MH，提高控制率 確診患者應(yīng)按照高血壓防治指南治療:首先，針對病情采取個體化治療。應(yīng)用長效鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、β 受體阻滯劑及血管擴(kuò)張劑，可以提高療效和減少副作用。其次，為提高治療效果，應(yīng)采用優(yōu)化聯(lián)合用藥方法的治療。

MH 是高血壓的一種特殊類型，往往合并多重危險因素、靶器官損害、心血管疾病，綜合干預(yù)對治療MH 顯得十分重要，其中包括:建立健康的生活方式，根據(jù)患者情況，選用抗凝藥物阿司匹林、他汀類調(diào)脂藥物、抗動脈硬化和擴(kuò)血管的硝酸酯類藥物等，這樣不僅可以提高控制率，而且也可以降低致殘率和死亡率。

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