游中林

（湖北省秭歸縣歸州鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 湖北 秭歸 443601）

慢性肺源性心病（簡稱肺心?。┯煞巍⑿乩蚍蝿用}的慢性病變引起的肺循環(huán)阻力增高，致肺動脈高壓和右心室肥大，伴或不伴有右心衰竭的一類心臟病。隨著人口老齡化，合作醫(yī)療的實(shí)施，農(nóng)村肺心病患者就診人數(shù)逐年上升，但是由于基層衛(wèi)生院醫(yī)生對慢性肺源性心病缺乏充分認(rèn)識，在臨床診療中，存在治療不當(dāng)致病情加重的現(xiàn)象。為吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，現(xiàn)將我院近4年來收治住院肺心病患者，其中臨床治療不當(dāng)患者5例報告如下，并加以討論。

1 臨床資料

1．1 般資料：全部病例均為我院于2009～2012年收治的住院老年慢性肺心病患者，其中男3例，女2例，年齡最小60歲，最大78歲，平均69歲。

1．2 臨床表現(xiàn)（1）癥狀與體征：5例均咳嗽、咳痰，桶狀胸，雙肺干濕羅音，3例哮鳴音，活動時胸悶、氣急5例，夜間陣發(fā)性呼吸困難3例，煩躁不安2例，呼吸頻率增快3例，心率增快5例，頸靜脈充盈3例，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)2例，劍突下明顯心臟搏動4例，雙下肢水腫3例。

（2）心功能分級：按NYHA級分級標(biāo)準(zhǔn)，Ⅲ級2例，Ⅳ級3例。（3）輔助檢查：全部病例均經(jīng)X線胸片、心電圖，均顯示肺和心臟病變。

2 治療不當(dāng)與分析

2．1 因應(yīng)用止咳藥導(dǎo)致呼吸困難加重2例。例1，患者，男，65歲，因咳嗽、咳痰、氣急加重5天入院。既往有慢性支氣管炎病史10年。查體：BP 140／90mm Hg，P 104次／min，R 24次／min，輕度紫紺，桶狀胸，劍突下明顯心臟搏動，心濁音界縮小，兩肺底部可聞及濕羅音，雙下肢水腫。心電圖示重度順鐘向轉(zhuǎn)位，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，X線胸片示右下肺動脈干擴(kuò)張，肺動脈段凸出；血常規(guī)提示白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞升高。臨床診斷：慢性肺源性心病、心功能Ⅲ級。給予吸氧、抗感染治療、小劑量利尿，患者胸悶、氣促癥狀緩解，陣發(fā)性干咳，醫(yī)生給予可待因片25mg口服，服藥兩次后患者咳嗽減輕，胸悶、氣促癥狀加重，并輕度紫紺，停用止咳藥，適量補(bǔ)液，霧化吸入治療，癥狀逐漸緩解。肺心病患者呼吸道上下都存有大量痰液，不論咳嗽輕重均不要單純應(yīng)用止咳藥，更不能用可待因、阿片之類的麻醉性鎮(zhèn)咳劑，否則會因咳嗽停止將痰留于呼吸道內(nèi)，加重呼吸道阻塞，這是肺心病加重的重要因素。應(yīng)選用祛痰藥，如氯化銨、痰咳凈等。

2．2 因過度利尿致病情加重者1例。例2，患者，女，72歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰、活動后氣促18年、再發(fā)加重3天入院。查體：BP 150／88mm Hg，P 110次／min，R 26次／min，呼吸急促，中度紫紺，桶狀胸，劍突下明顯心臟搏動，心濁音界縮小，兩肺底部可聞及濕羅音，雙下肢重度水腫。臨床診斷：慢性肺源性心病、心功能Ⅳ級。入院后給予速尿20mg靜脈注射持續(xù)3天，患者出現(xiàn)乏力、胸悶、呼吸困難加重。停用利尿藥，補(bǔ)充電解質(zhì)后癥狀減輕。肺心病伴有水腫時，因利尿劑可以減輕心臟負(fù)荷，消除水腫，被醫(yī)生當(dāng)成治療肺心病并水腫的法寶，但利尿不當(dāng)，容易導(dǎo)致痰液黏稠不易咳出，加重呼吸困難；同時使血液更加黏稠，從而導(dǎo)致血栓，如不注意補(bǔ)充鉀鹽，還會導(dǎo)致低血鉀與電解質(zhì)紊亂。所以，應(yīng)用利尿劑應(yīng)根據(jù)病情盡量小劑量用藥。

2．3 因鎮(zhèn)靜藥物使用不當(dāng)致病情加重1例。例3，患者，男，63歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰、心悸、氣短3年、再發(fā)加重1周入院。頸靜脈充盈、肝大、肝頸靜回流征陽性、雙下肢浮腫。X線胸片示肺動脈段突出，雙肺紋理增多、粗亂。臨床診斷：慢性肺心病合并右心衰竭。患者較煩躁、焦慮，給予舒樂安定2．5mg每晚睡前口服，患者一日分二次口服安定總量5mg。夜間呼吸困難加重，嚴(yán)重缺氧，對患者進(jìn)行吸痰、保持呼吸道通暢、給氧等處理，第三天患者癥狀緩解。鎮(zhèn)靜藥對呼吸中樞具有抑制作用，慢性肺心病人即使用了常人能耐受的小劑量安定藥也會使處于逐漸衰竭的呼吸中樞雪上加霜，使呼吸更趨衰竭，甚至呼吸停止。所以患有慢性肺源性心臟病的病人千萬不要隨便服用安定、氯丙嗪等鎮(zhèn)靜安眠藥來治療煩躁不安、失眠癥狀，必須使用時應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)護(hù)下小心使用。

3 討論

老年人慢性肺源性心臟病，在臨床上比較常見，急性發(fā)作時一般給予抗感染，維持呼吸道通暢，祛痰，強(qiáng)心等治療，癥狀可緩解。但在基層衛(wèi)生院臨床工作中，常因隨意使用利尿，止咳，鎮(zhèn)靜等藥物導(dǎo)致病情加重。藥物使用不當(dāng)?shù)钠湓颍海?）老年人肺心病病程長，常有多臟器疾病，且互相影響，基層衛(wèi)生院臨床醫(yī)生缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)，對肺心病病理生理變化認(rèn)識不足是治療不當(dāng)?shù)脑蛑?。?）治療上存在著片面性，以局部癥狀先入為主，缺乏整體觀念。過分注重水腫利尿，咳嗽止咳，煩躁鎮(zhèn)靜等的對癥處理。治療過程中臨床醫(yī)生只聽患者主訴，不做全面檢查，也不進(jìn)行動態(tài)觀察，常常憑主觀臆斷選擇治療藥物，這是導(dǎo)致肺心病治療不當(dāng)?shù)挠忠辉?。因此，加?qiáng)基層醫(yī)生專業(yè)知識的培訓(xùn)，是科學(xué)、合理治療肺心病的重要措施之一。

［1］ 陳灝珠．實(shí)用內(nèi)科學(xué)

［2］ 胡大一．心臟病學(xué)臨床實(shí)踐2003：新進(jìn)展與臨床案例．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，573－577