郁道彩

（安徽省明光市蘇巷衛(wèi)生院 安徽 明光 239453）

目前，氣管切開有4種方法：氣管切開術(shù)；經(jīng)皮氣管切開術(shù)；環(huán)甲膜切開術(shù)；微創(chuàng)氣管切開術(shù)（minitracheotomy）。

1 適應癥

氣管切開的適應癥主要有：喉阻塞、下呼吸道分泌物潴留、預防性氣管切開、取氣管異物、頸部外傷伴有咽喉或氣管、頸段食管損傷等。下面以喉阻塞和下呼吸道分泌物潴留做具體探討。

1．1 喉阻塞：由喉部炎癥、腫瘤、外傷、異物等引起的嚴重喉阻塞，呼吸困難較明顯，而病因又不能很快解除時，應及時行氣管切開術(shù)。喉鄰近組織的病變，使咽腔、喉腔變窄發(fā)生呼吸困難者，根據(jù)具體情況亦可考慮氣管切開術(shù)。

1．2 下呼吸道分泌物潴留：由各種原因引起的下呼吸道分泌物潴留，為了吸痰，保持氣道通暢，可考慮氣管切開，如重度顱腦損傷，呼吸道燒傷嚴重胸部外傷，顱腦腫瘤，昏迷，神經(jīng)系病變等。上述疾病時，由于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽，分泌物潴留于下呼吸道，妨礙肺泡氣體交換，使血氧含量降低，二氧化碳濃度增高，氣管切開后，吸凈分泌物，改善了肺泡之氣體交換。同時，術(shù)后吸入的空氣不再經(jīng)過咽、喉部，減少了呼吸道死腔，改善了肺部氣體交換，也有利于肺功能的恢復。此外，氣管切開后也為使用人工輔助器提供了方便。

2 護理要點

2．1 氣流經(jīng)過了鼻腔通過捷徑入氣管，對空氣不能加溫、濕化、濾過，故應保證室溫21度，濕度大于70%，氣管外套管外口蓋兩層濕紗布。體位：常規(guī)平臥，使頸部舒展，以利于呼吸、吸痰。氣管切開后呼吸道排水增加500ml，注意補充。氣管與套管管理：保持內(nèi)套管通暢，是術(shù)后護理的關(guān)鍵。取出內(nèi)套管的方法是：左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開管上開關(guān)后取出，以防將氣管套管全部拔出。吸痰：昏迷病人保證呼吸道無分泌物，清醒病人鼓勵自行咯痰。正確吸痰：首先要掌握好恰當?shù)奈禃r機，一般是在床旁聽到病人咽部有痰鳴音，病人出現(xiàn)咳嗽或呼吸機氣道壓力升高報警；發(fā)現(xiàn)血氧飽和度突然下降等情況時給予吸痰；先將吸痰管插入氣道超過內(nèi)套管1－2cm，再開啟吸痰副壓（成人150mmHg－200mmHg）左右旋轉(zhuǎn)，邊退邊吸切忌在同一部位長時間反復損插式吸痰，每次吸引不超過15秒吸不盡時分多次吸，連續(xù)吸痰不得超過7次，每次吸痰之前做呼吸道叩診，據(jù)叩診作好翻身拍背是保證吸盡痰液的重要前提，出氣管后注意吸鼻咽、口腔，吸痰管的外徑不能超過氣管導管內(nèi)徑1／2。一根吸痰 管只限用一次，吸后滴溶有a－糜蛋白酶的抗生素液，痰稠者行霧化吸入。及時吸痰，氣管切開的病人，咳嗽排痰困難，應隨時清除氣道中的痰液，吸痰時要嚴格遵守操作規(guī)程，注意無菌操作原則。吸痰過程中應觀察患者痰液情況、血氧飽和度、生命體征變化情況。充分濕化：氣管切開的病人失去濕化功能，容易產(chǎn)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。

2．2 謹防氣管導管引起阻塞：阻塞原因一是氣囊滑脫堵塞，二是分泌物粘結(jié)成痂阻塞，如突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、病人煩躁不安，應立即將套管氣囊一起取出檢查。為預防氣囊滑脫，應注意將氣囊扎牢固，將線頭引出氣管切開傷口處，并經(jīng)常牽扯檢查是否牢固，及時清除結(jié)痂。另外，在更換導管清洗消毒時，防止將棉球紗條遺留在導管內(nèi)。要經(jīng)常注意套管是否在氣管內(nèi)，防止外管脫出。若套管脫出，又未及時發(fā)現(xiàn)，可引起窒息。套管太短，固定帶子過松，氣管切口過低，頸部腫脹或開口紗布過厚等。均可導致外管脫出

2．3 預防局部感染：氣管套管每天取出清潔消毒2次，先用雙氧水浸泡15分鐘后，徹底洗凈，然后用0．5%洗必泰醇浸泡15分鐘，最后用生理鹽水沖洗即可使用。經(jīng)常檢查創(chuàng)口周圍皮膚有無感染或濕疹，每日用0．5%碘伏消毒2次。氣管套管的紗布應保持清潔，每日更換。每日給病人口腔護理2次。關(guān)心體貼病人，給予精神安慰，患者經(jīng)氣管切開后不能發(fā)音，采用書面交談或動作表示，預防病人因煩躁而自己將套管拔出，必要時設法固定雙手

2．4 皮膚護理：氣管切開患者長期臥床使身體的重量長期壓迫某處組織，使該處的皮膚、皮下組織長期得不到動脈血液的供給，導致組織缺血缺氧，易形成壓瘡，因此護理人員應幫助保持患者床鋪松軟、清潔、干燥、無渣屑，對受壓處皮膚進行環(huán)行按摩，提醒家屬對患者骨突處用墊圈，若皮膚出現(xiàn)壓瘡，護理工作者應及時處理瘡面，防止壓瘡進展，促進瘡口愈合。

2．5 飲食：經(jīng)鼻飼喂食的在24小時后先給病人鼻飼米湯、蛋羹等易消化的食物，慎喂牛奶，豆?jié){等易引起腹脹腹瀉的食物。鼻飼注入速度宜慢，防止誤嗆，經(jīng)常更換胃管放置位置，以防鼻腔粘膜出血、糜爛。術(shù)后7－14天切口愈合后，病人可試行經(jīng)口進食?？上葒诓∪藥腹芎葻o菌生理鹽水及或進食糊狀食物（如香蕉等），囑病人細嚼慢咽，進食前多做空咽動作，吞咽時要用力，努力使喉口抬高，協(xié)調(diào)各吞咽肌的功能。進食時調(diào)整好頭部位置，多加體會，找出適合進食的最佳體位。吞咽時食物量要少，次數(shù)要多，循序漸進。如出現(xiàn)劇烈嗆咳，則不要急于經(jīng)口進食，應將嗆咳食物吸引干凈，預防吸入性肺炎和其他并發(fā)癥的發(fā)生。

2．6 拔管：俟喉阻塞或下呼吸道分泌物解除，全身情況好轉(zhuǎn)后，即可考慮拔管。拔管前先堵管1～2晝夜，如病人在活動、睡眠時無呼吸困難，可在上午時間拔管。創(chuàng)口一般不必縫合，只須用蝶形膠布拉攏創(chuàng)緣，數(shù)天可自行愈合。長期帶管者，由于切開部位上皮長入瘺孔內(nèi)與氣管粘膜愈合，形成瘺道，故應行瘺孔修補術(shù)。

3 小結(jié)

氣管切開屬重大創(chuàng)傷性手術(shù)，為保證患者痊愈，減少并發(fā)癥，醫(yī)護人員應嚴格遵守無菌操作原則。．注意傾聽患者主訴，觀察生命體征變化，對氣管切開病人應加強巡視，加強心理護理和健康宣教。促使其早日痊愈康復。

［1］ 楊志寅．口腔科與耳鼻咽喉科急危重癥．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2006，738～751

［2］ 朱科明，李 深，鄧小明．沐舒坦對危重患者肺功能的保護［J］．中國急救醫(yī)學，2001，21（1）：59－60

［3］ 朱科明，李 申，楊 波．沐舒坦對呼吸系統(tǒng)的保護機制［J］．國外醫(yī)學．麻醉與復蘇分冊，2001，22（1）：50