姜 子

（吉林省白城中心醫(yī)院 吉林 白城 137000）

1 以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象的形成及其弊端

以藥養(yǎng)醫(yī)是指醫(yī)療機構以藥品價格加成彌補醫(yī)療收入的不足、以醫(yī)生的勞動來實現(xiàn)藥品的高附加值，以藥品的高利潤拉動醫(yī)院的經濟效益，維持醫(yī)院的正常運轉的現(xiàn)象。以藥養(yǎng)醫(yī)是起源于新中國成立后的計劃經濟時期，由于政府財力不足，放權給醫(yī)院將藥品加價后賣給消費者，改革開放后，醫(yī)院要負擔自身的發(fā)展資金和醫(yī)生的工資，在醫(yī)療服務價格受物價局制約的情況下，不得不通過藥品銷售維持醫(yī)院運行?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”準確地說是以藥補醫(yī)，在我國實行市場經濟體制的前提下，醫(yī)院的改革也在一定程度上走進了市場經濟體制的軌道之中，自改革以來也和我國其他領域的改革一樣，取得了很大成績。但由于過去我們延續(xù)了以藥養(yǎng)醫(yī)的運行方式，導致醫(yī)院的體制弊端十分明顯。具體表現(xiàn)在：

1.1 以藥養(yǎng)醫(yī)促使藥價虛高，導致看病貴、看病難。由于采取以藥養(yǎng)醫(yī)的方式，一直以來，藥價虛高始終是醫(yī)療領域的“怪現(xiàn)象”。藥價虛高癥的主要表現(xiàn)是，藥品進價與最高零售價之間的差率虛高；藥品出廠價與中標價之間的差率虛高；同一種藥品在同一時間、同一地區(qū)所執(zhí)行的零售價相差懸殊，等等。前段時間央視調查隨機選取20種常用藥品，幾乎所有藥品從出廠到醫(yī)院的中間利潤都超過500%。以藥養(yǎng)醫(yī)導致藥價虛高，其根本原因是藥品廠商與醫(yī)院采購方之間存在利益鏈，醫(yī)療機構無力自給自足，不得不通過以藥養(yǎng)醫(yī)的形式和途徑，來增加收入，維持自身運行。

1.2 以藥養(yǎng)醫(yī)影響合理用藥，加劇藥物亂用。合理用藥是指根據疾病種類、患者狀況和藥理學理論選擇最佳的藥物及其制劑，制定或調整給藥方案，以期有效、安全、經濟地防治和治愈疾病的措施。劑量，按合理的時間間隔完成正確的療程，達到預期的治療目標。但由于以藥養(yǎng)醫(yī)，合理用藥成為醫(yī)生不能很好實現(xiàn)的選擇，部分醫(yī)生為了自身利益開大處方，造成藥物濫用，不僅加重了醫(yī)療負擔，同時還增加了藥品的毒副作用產生耐藥性。

1.3 以藥養(yǎng)醫(yī)加劇藥品流通秩序混亂。以藥養(yǎng)醫(yī)機制催生了眾多非法醫(yī)藥交易主體，增多了流通環(huán)節(jié)，加大了流通成本，各種商業(yè)賄賂和藥品回扣泛濫加劇了醫(yī)藥流通的混亂。一旦醫(yī)生成了向患者推銷藥品的商人，給患者看病就成了醫(yī)生為了實現(xiàn)自身利益的道具。藥品改名導致價格便宜的藥品不能走進醫(yī)院藥房，同樣的藥品改頭換面變成了高價藥品，醫(yī)生與患者之間的心理博弈成了家常便飯。醫(yī)生與醫(yī)藥代表結成了利益同盟，患者的錢包成為了他們的主攻方向，導致醫(yī)療行業(yè)的行醫(yī)秩序混亂。

1.4 以藥養(yǎng)醫(yī)損害了醫(yī)患關系。醫(yī)療機構要以藥養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)生要給醫(yī)院搞創(chuàng)收來維持運轉和提高收入，于是一些醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風方面出現(xiàn)嚴重問題，進而導致醫(yī)患關系緊張?！搬t(yī)鬧”是近些年出現(xiàn)的新詞語，是在國人特定的語境下產生的。醫(yī)院發(fā)生過毆打、威脅、辱罵醫(yī)務人員的現(xiàn)象，都是“醫(yī)鬧”的表現(xiàn)?！搬t(yī)鬧”的發(fā)生，事出有因，以藥養(yǎng)醫(yī)、過度醫(yī)療是醫(yī)患關系緊張的部分原因。

1.5 以藥養(yǎng)醫(yī)滋生腐敗。以藥養(yǎng)醫(yī)是舊的醫(yī)療體制的弊端使然，也是醫(yī)德滑坡的潤滑劑，醫(yī)德滑坡導致醫(yī)療腐敗。藥價虛高誘惑醫(yī)院見利忘義，醫(yī)生拿回扣，吃了藥廠的回扣之后，回過頭來吃患者的紅包。有的醫(yī)生以患者是否送紅包作為提供醫(yī)療服務質量好壞的選項。

正因為如此，中央開展新一輪的醫(yī)療體制改革，實行醫(yī)藥分開、摒棄以藥養(yǎng)醫(yī)。我們有必要從經濟學的角度去挖掘醫(yī)藥分開改革的經濟學意義，使我們的改革尋找到理論根據，以此拓展我們的改革思路。

2 醫(yī)藥分開改革的經濟學意義

2.1 醫(yī)藥分開改革讓我們發(fā)現(xiàn)了醫(yī)療技術服務自身獨立的勞動價值。醫(yī)療技術服務本來具有自身獨立的勞動價值，由于過去我們采取了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的方式來體現(xiàn)醫(yī)生的勞動價值，導致醫(yī)生所創(chuàng)造的勞動價值被掩蓋。醫(yī)生為了多掙錢，就采取開大處方、多開藥的方式，既加重了病患者的經濟負擔，又損害了醫(yī)療界的形象，還搞壞了醫(yī)患關系。這種得不償失的做法，其根本原因就是沒有尊重醫(yī)療技術服務工作的價值獨立性，非得要把醫(yī)療技術服務的價值“凝聚在”藥品和醫(yī)療設備上，其結果是把醫(yī)療人員變相地變成了醫(yī)藥公司的藥品推銷員，醫(yī)院變成了醫(yī)藥公司的營銷機構，使醫(yī)院失去了以人為本、為患者服務的根本。

2.2 醫(yī)藥分開改革讓我們認識到醫(yī)生向患者和社會所提供的最終產品是醫(yī)療技術服務而不是藥品，有利于改變長期存在的醫(yī)療服務價格與藥品之間扭曲的比價關系。所謂最終產品是指由勞動者在一定時期內生產的并由其最后使用者購買的產品和勞務，它是“中間產品”的對稱，是在一定時期內生產的而在同期內不再加工、可供最終消費和使用的產品。醫(yī)生所提供的最終產品是醫(yī)療技術服務而不是藥品。過去由于我們沒有認清這一點，采取“以藥養(yǎng)醫(yī)”的方式實現(xiàn)醫(yī)院工作的日常運行，導致醫(yī)療服務價格扭曲，主要的表現(xiàn)是醫(yī)療服務價格各構成部分之間、醫(yī)療服務和藥品之間相對比價關系很不合理.這一扭曲的價格體系導致了醫(yī)療行業(yè)的資源配置扭曲和醫(yī)療機構的行為扭曲，最終導致了“看病貴”、“看病難”的局面，醫(yī)患關系也產生了扭曲現(xiàn)象。實質上，對醫(yī)院來說，醫(yī)生所提供的最終產品是醫(yī)療服務，藥品只不過是中間產品或所消耗的資源要素。只有正本清源，才能理順醫(yī)療關系，還醫(yī)療服務以本來面貌。

2.3 醫(yī)藥分開改革為我們厘清醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革思路提供了切實可行的方式方法。公立醫(yī)院改革最根本的是機制的改革。實行醫(yī)藥分開，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制是公立醫(yī)院改革一個特別重要的方面。醫(yī)藥分開最重要的是機制分開，切斷醫(yī)與藥之間的利益關系，并不是簡單地把機構分開。要通過支付方式的改革，實現(xiàn)收支兩條線管理才可以達到醫(yī)藥分開的效果。這對理順醫(yī)生激勵機制，建立合理的醫(yī)生薪酬制度、考核制度、對處方行為的監(jiān)管制度十分重要。在改革的過程中，可以把醫(yī)院藥房獨立出來，藥品的差價收入由政府統(tǒng)籌補償給醫(yī)院，這樣就激勵醫(yī)生把主要精力用在提高醫(yī)療技術服務的水平上，有利于醫(yī)院運行走向健康的軌道。還可以采取藥品零差率銷售，使藥品的使用跟醫(yī)院的收入沒有關系，對原來用藥品加成彌補的醫(yī)療服務虧損，可以通過調價或者財政補助來彌補。通過提高醫(yī)生和醫(yī)技人員的技術價格，變“以藥養(yǎng)醫(yī)”為“以技養(yǎng)醫(yī)”，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的科學發(fā)展?？傊t(yī)藥分開改革為我們進行醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革提供了廣闊的思路，意義及其重大，它將能激勵中國數(shù)百萬醫(yī)生參與醫(yī)改的巨大熱情，最終將提高國家醫(yī)療改革的整體效率。