劉含芳 陳宗學(xué)

山東省東平縣第一人民醫(yī)院 271506

自發(fā)性食管破裂是非直接外傷或異物引起的食管全層破裂，常見于劇烈嘔吐病人，是臨床上較少見的一種疾病。本病發(fā)病急驟、病程進(jìn)展快、誤診率較高，所以，一旦確診，應(yīng)立即給與病人相應(yīng)的治療及護(hù)理。我院于2012年收治1例女性病人，病人來時(shí)痛苦面容，口唇紫紺，煩躁不安，隨后出現(xiàn)呼吸困難及中毒性休克，X線透視出現(xiàn)雙側(cè)氣胸，口服亞甲藍(lán)1ml加水稀釋10ml，30分鐘后行胸腔穿刺，抽出藍(lán)色液體，即確診，立即行開胸食管修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后給與以下護(hù)理措施。

心理護(hù)理:本病發(fā)病突然，來勢兇猛，且長時(shí)間不能進(jìn)食，全身有多個(gè)管道，病人會(huì)出現(xiàn)緊張、恐懼心理。通過向病人講解發(fā)病原因，治療情況以及康復(fù)患者的治療經(jīng)驗(yàn)，解除了其焦慮、恐懼心理，使其積極地配合治療。

對(duì)癥護(hù)理:術(shù)后病人肺部感染癥狀較常見。由于胸腔及肺部感染嚴(yán)重，濃痰較多，痰液不易咳出，術(shù)后第2天讓病人取半臥位，并給予其霧化吸入，(生理鹽水20ml+慶大霉素16萬u+糜蛋白酶5mg)每日3次，有利于痰的液化，促進(jìn)痰液排出，減少肺部并發(fā)癥。同時(shí)鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人做深呼吸，腹式呼吸或縮唇訓(xùn)練，每次5－10分鐘，每日兩次，以促進(jìn)肺的擴(kuò)張。

引流管的護(hù)理:術(shù)后常規(guī)做胸腔閉式引流，要保持引流通暢，及時(shí)觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，防止胸腔內(nèi)瘺的發(fā)生，并定時(shí)擠壓胸管。持續(xù)胃腸減壓，及時(shí)吸出胃內(nèi)容物，減少食管內(nèi)壓力，避免胃液進(jìn)入胸腔，影響食管裂口的愈合。

注意并發(fā)癥的發(fā)生:胸內(nèi)瘺是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后要密切觀察病人生命體征的變化，如病人體溫升高、突然胸痛、呼吸困難、胸腔穿刺出渾濁液體，疑為吻合口瘺，要囑病人禁食，持續(xù)胃腸減壓，并準(zhǔn)確記錄引流量及顏色，控制感染，保持引流通暢。

加強(qiáng)術(shù)后營養(yǎng)，維持病人正常代謝

營養(yǎng)支持有腸內(nèi)和腸外兩種方法:腸內(nèi)營養(yǎng)主要靠空腸造瘺滴入大量高能量流質(zhì)飲食，在操作過程中要注意營養(yǎng)液的濃度和滴入速度，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

自發(fā)性食管破裂是一種嚴(yán)重的疾病，一旦確診，應(yīng)選擇合適的治療方法，做好各種基礎(chǔ)護(hù)理，營養(yǎng)支持，密切觀察病情，保持引流通暢，才能有利于病人的順利康復(fù)。護(hù)，隨時(shí)監(jiān)測病人的脈搏，心率，心電圖，血壓，呼吸及血氧飽和度，注意病人神志，瞳孔，面色，尿量情況，早期和及時(shí)發(fā)現(xiàn)MODS，發(fā)現(xiàn)病情突變及時(shí)報(bào)告醫(yī)生共同搶救。

藥物應(yīng)用及護(hù)理:磷化鋁為劇毒藥物，臨床無特效解毒藥，主要是對(duì)癥治療，保護(hù)重要臟器功能。常需使用大劑量糖皮質(zhì)激素，升壓藥，血管活性藥，強(qiáng)心劑，碳酸氫鈉，呼吸興奮劑等，病程中應(yīng)做好藥物應(yīng)用的護(hù)理。①大多數(shù)病人入院時(shí)即處于休克狀態(tài)，血壓低于90/60mmHg甚至于測不出，醫(yī)囑予多巴胺，間羥胺靜脈滴入抗休克治療。此組藥液單獨(dú)采用一路靜脈維持泵入，滴注時(shí)要觀察血壓變化，隨血壓調(diào)整滴速，盡可能維持血壓在90/60mmHg。②磷化鋁對(duì)消化道黏膜有刺激和腐蝕作用，引起消化道潰瘍，出血。使用大劑量地塞米松時(shí)，也可發(fā)生潰瘍，出血，故應(yīng)該同時(shí)使用保護(hù)胃黏膜的藥，并注意嘔吐物的性質(zhì)，量，觀察有無黑便，防止胃出血的發(fā)生。

心理護(hù)理:所有病例均為自服磷化鋁自殺的病人，情緒不穩(wěn)定，再加上知道磷化鋁是劇毒致死性藥物，看到搶救措施緊急，醫(yī)護(hù)人員緊張的工作，常使病人感到自己病情危重面臨死亡，出現(xiàn)恐懼，焦慮情緒，對(duì)治療不配合。護(hù)理人員應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，做到忙而不亂，快而有序地工作。態(tài)度親切，以誠懇的態(tài)度為患者提供情感上的支持。傾聽患者不適主訴，使病人建立信任感。介紹以往搶救成功病例，解除恐懼心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心。耐心和病人溝通，講解生命的意義和價(jià)值，使患者主動(dòng)積極配合治療。在病程全過程中，即使血壓測不到的情況下，大多數(shù)病人神志始終清醒，故對(duì)家屬也要做好安慰解釋工作，不在病人面前討論病情和流露出悲觀的情緒，同時(shí)一起做好病人的心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)病人恢復(fù)健康的信心。

一般護(hù)理:置患者于單人病房，尊重患者的隱私權(quán)，驅(qū)走圍觀人群。病室內(nèi)保持溫度22℃ －25℃，濕度60% －70%，保持空氣新鮮，良好通風(fēng)。更換清潔衣褲，保持床單元整潔，干燥。休克時(shí)取休克臥位，(頭和軀干抬高 20°－30°，下肢抬高 10°－20°)，并做好口腔護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理。

結(jié)論:磷化鋁中毒多見于口服自殺，致死量為20mg/kg，口服1片(3.0g)即可致死［2］。磷化鋁中毒無特效解毒藥，急救護(hù)理注重以下環(huán)節(jié):①及時(shí)，反復(fù)，徹底洗胃是最重要的措施。②糾正低血壓，糾正休克是搶救成敗的關(guān)鍵。③高濃度吸氧可增加組織供氧，改善缺氧癥狀。④磷化鋁中毒病情重，病情瞬息萬變，死亡率高，必需嚴(yán)密觀察病情變化。⑤對(duì)服磷化鋁自殺病人，心理疏導(dǎo)也極為重要。

1 周秀華.急危重癥護(hù)理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:148.

2 黃海娟.急性磷化鋁中毒6例的臨床救治.臨床醫(yī)學(xué)，2012，32(11):69－70.