余福梅

（九江市石化醫(yī)院外科，江西 九江 332004）

皮瓣移植是指將某一部位帶有血供的皮瓣轉(zhuǎn)移到另一部位，達到消滅創(chuàng)面、整復(fù)畸形和缺損的目的，是治療創(chuàng)傷、瘢痕攣縮畸形等主要治療手段，它能恢復(fù)受皮區(qū)外形和生理功能，提高患者生活質(zhì)量，因此在整形外科中被應(yīng)用廣泛，而術(shù)后護理是手術(shù)成功與否的重要環(huán)節(jié)。2008年1月至2012年6月九江市石化醫(yī)院對36例患者成功實施皮瓣移植術(shù)，現(xiàn)將其護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組36例，男22例，女14例，年齡3～68歲。外傷后組織缺損15例，瘢痕畸形9例，燒傷創(chuàng)面8例，其他4例。其中游離皮瓣移植術(shù)21例，帶蒂皮瓣移植術(shù)15例。

36例患者，除1例失敗外，其他術(shù)后隨訪，皮瓣色澤紅潤、彈性良好，遠端肢體供血良好，外形及功能滿意，較大限度恢復(fù)了功能。

2 護理體會

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理

皮瓣移植手術(shù)要求高、風(fēng)險大，一旦失敗將造成供區(qū)皮膚或組織的缺損；部分患者手術(shù)次數(shù)多、療程長，需要經(jīng)轉(zhuǎn)移、斷蒂等階段，而術(shù)后又常需姿勢固定，給患者造成痛苦和生活不便，因此心理護理非常重要。術(shù)前應(yīng)耐心細致地做好解釋工作，使患者了解手術(shù)方案，認(rèn)識手術(shù)的優(yōu)點，說明術(shù)后姿勢固定引起的不適，解除患者的顧慮使之配合治療。并與家屬交流，告訴他們?nèi)绾握疹櫥颊?，體諒患者的心情。介紹成功病例，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合醫(yī)護人員進行功能鍛煉。

2.1.2 體位訓(xùn)練

部分皮瓣移植患者術(shù)后因嚴(yán)格體位制動3～4周，需要患者的積極配合。因此，術(shù)前指導(dǎo)患者行耐力、持久性姿勢及體位等訓(xùn)練，使其能適應(yīng)術(shù)后的強迫姿勢。同時，訓(xùn)練患者床上解大小便等。

2.1.3 皮膚準(zhǔn)備

供區(qū)應(yīng)禁止各種穿刺注射，注意勿損傷皮膚；術(shù)前1 d供、受區(qū)備皮，保持皮膚清潔干燥，無感染。

2.1.4 術(shù)前檢查

常規(guī)術(shù)檢查，術(shù)前照相，多普勒超聲探測血管位置及走向并做好標(biāo)志；檢查供受區(qū)吻合血管狀況，用多普勒超聲檢測血管的血流量等[1]。

2.1.5 病室準(zhǔn)備

為避免感染，為皮瓣成活創(chuàng)造條件，對病室進行空氣消毒，每日2次。1∶500 mg·L-1有效氯消毒液拖地，擦洗全室，控制室內(nèi)溫度恒定在26～28℃。

2.1.6 營養(yǎng)支持

鼓勵患者進食高蛋白、高能量、高維生素飲食，保證正氮平衡，促進創(chuàng)面愈合（如牛奶、雞蛋、雞肉、魚類、豆類及蔬菜等）。經(jīng)靜脈補充氨基酸及脂肪乳注射液。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 疼痛的護理

1）術(shù)中保持麻醉效果，術(shù)后及時給予止痛藥物。2）局部包扎固定，保護肢體，避免活動時損傷皮瓣，引起疼痛。包扎避免壓迫和過緊，應(yīng)暴露出皮瓣中央部位以便于觀察。3）術(shù)后換藥、拔取引流條、拆線等操作要輕柔。

2.2.2 傷口護理

保持敷料清潔干燥及引流通暢，防止皮瓣皮空隙處積血,影響皮瓣成活。護理措施：1）密切觀察皮瓣的血液循環(huán)，給予電磁波治療器照射，距離為30～40 cm，有利于局部保溫及觀察血循環(huán)狀態(tài)。2）保持敷料清潔、干燥，如有滲出及污染及時更換，密切觀察滲出物的性狀、顏色及氣味。3）合理使用抗生素。4）加強術(shù)區(qū)負壓吸引的觀察，保持有效的負壓前提是創(chuàng)面的敷料完好無漏氣，如敷料緊貼創(chuàng)面，管道通暢，可見凸起的吸引管，有液體引出，說明負壓有效[2]。

2.2.3 體位護理

術(shù)后體位的安置是保證皮瓣的血供和靜脈回流、促進皮瓣成活的重要措施之一。1）手術(shù)回房后一般取平臥位，抬高患肢10～20 cm，使患肢高于心臟水平，以利于靜脈回流減輕腫脹。2）如手術(shù)部位位于容易受壓的部位，如背部、臀部、枕部等，可采用側(cè)臥或肢體懸吊體位。3）在變換體位時，特別在多方向活動的關(guān)節(jié)部位，如頸部、前臂、小腿和肩、髖部，應(yīng)注意移植物的血供變化，防止活動而使皮瓣扭曲、受壓和出現(xiàn)張力。

2.2.4 皮瓣護理

血管危象的發(fā)生是影響手術(shù)效果的最主要原因，及時發(fā)現(xiàn)血管危象，重建移植瓣的血液循環(huán)，是皮瓣移植術(shù)后最重要的護理內(nèi)容[3]。護理措施：1）皮瓣顏色:主要觀察移植組織膚色是否紅潤、蒼白、紅紫。因人體各部位膚色不一樣，觀察時注意既要與供皮區(qū)周圍膚色相比，又要與受皮區(qū)膚色相比[4]。皮瓣膚色是反映皮瓣移植成功與否的重要指標(biāo)。術(shù)后48 h內(nèi)1次·h-1觀察并記錄。皮瓣蒼白，為動脈供血不足；發(fā)紫或暗紅，則提示靜脈回流受阻，應(yīng)報告醫(yī)生，作相應(yīng)處理。2）皮瓣溫度：注意與鄰近正常組織相比較。一般移植皮瓣溫度與健側(cè)皮瓣溫度相差0.5～2℃，若比正常皮瓣溫度相差低于2℃，提示將發(fā)生血液循環(huán)障礙。術(shù)后受區(qū)局部用烤燈持續(xù)照射7～10 d。照射時經(jīng)常巡視防止?fàn)C傷。如皮瓣溫度突然增高超過正常范圍，且局部有刺痛感覺或疼痛持續(xù)加重，提示有感染可能。移植的皮瓣常用多層紗布覆蓋，以防受外界溫度影響。本組2例術(shù)后4 d開始皮瓣溫度升高，疼痛加劇，最終由于皮瓣下感染延期愈合。3）毛細血管反應(yīng)：用消毒棉簽壓迫皮瓣，然后移去，皮瓣膚色由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤的間歇，即是毛細血管充盈時間。正常充盈時間為1～2 s，如果毛細血管充盈緩慢或消失，則可能是血液循環(huán)中斷，應(yīng)立即引起注意。如延長至5 s以上，提示有血管危象發(fā)生。

2.2.5 活動指導(dǎo)

早期適當(dāng)?shù)幕顒佑兄陬A(yù)防深靜脈血栓、便秘、肺部感染，能促進創(chuàng)面的愈合[2]。術(shù)后指導(dǎo)患者深呼吸訓(xùn)練預(yù)防肺部感染；鼓勵多飲水預(yù)防尿路感染；手術(shù)當(dāng)天術(shù)區(qū)限制活動，術(shù)后1 d指導(dǎo)健肢的主動和被動活動及患肢的肌肉舒縮活動，休息時抬高患肢。36例患者在住院期間通過不同程度的活動無并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 出院指導(dǎo)

出院時給予健康指導(dǎo)，具體內(nèi)容：1）注意保護皮瓣，防止凍傷、燙傷及損傷皮瓣。2）按要求加強患肢功能鍛煉。3）遵醫(yī)囑復(fù)診，半年內(nèi)每2～4周來院復(fù)查，半年后每2～3個月復(fù)查1次，如出現(xiàn)皮瓣紅、腫、痛，意外凍傷、燙傷等及時就診。

總之，筆者認(rèn)為，皮瓣移植術(shù)做好圍術(shù)期護理，加強皮瓣血運觀察及預(yù)防感染等，是提高手術(shù)成功的關(guān)鍵。

[1] 梁英，劉曉燕.整形美容外科護理[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2007：8.

[2] 陳玉華，許蠟梅.創(chuàng)面負壓技術(shù)在皮膚移植圍手術(shù)期的應(yīng)用[J].中華護理雜志，2010,45（11）:1023.

[3] 郭巧英，陸麗娜.12例股前外側(cè)皮瓣移植后血管危象的觀察[J].中華護理雜志,2012,47（3）:215-216.

[4] 汪春舫，高文山.皮瓣及肌皮瓣移植術(shù)后病人的護理[J].河北職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2001，18（1）：45-46.