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      創(chuàng)傷性后顱窩血腫23例臨床分析

      2013-08-15 00:45:28曹德乾黃光富
      實(shí)用醫(yī)院臨床雜志 2013年5期
      關(guān)鍵詞:腦積水外傷性小腦

      曹德乾,黃光富

      (1.遵義醫(yī)學(xué)院,四川 遵義 563000;2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科,四川 成都610072)

      創(chuàng)傷性后顱窩血腫是一種特殊類型的顱內(nèi)血腫,約占顱內(nèi)血腫的2.6%~6.3%[1]。因其特殊的解剖結(jié)構(gòu),較易引起急性梗阻性腦積水及枕骨大孔疝,導(dǎo)致中樞性呼吸、循環(huán)衰竭,死亡率高達(dá)15%~25%[1]。2010年5月至2012年5月四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科共收治外傷性后顱窩血腫23例,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料 本組男14例,女9例,年齡2~65歲,平均年齡32.4歲,其中14歲以下4例,60歲以上1例。致傷原因:車禍傷12例,墜落傷7例,打擊傷2例,跌傷2例。均為枕部或者枕頂部受力。入院后有頭痛、嘔吐18例,頸項(xiàng)強(qiáng)直12例,小腦共濟(jì)失調(diào)5例,雙側(cè)錐體束征陽性4例。按格拉斯哥昏迷評(píng)分:輕型(13~15分)9例,中型(8~12分)11例,重型(3~7分)3例。后顱窩血腫約5~36 ml,平均12 ml。19例均已在院外行顱腦CT檢查,后顱窩硬膜外血腫15例,硬膜下血腫2例,小腦挫傷伴血腫2例,合并腦積水1例。2例受傷后6小時(shí)入院檢查顱腦CT為后顱窩硬膜外血腫,2例入院時(shí)檢查陰性24小時(shí)復(fù)查CT為后顱窩硬膜外血腫。合并枕骨骨折18例。1例打擊傷另行顱腦MRI與顱腦CT檢查結(jié)果一致。

      1.2 治療 手術(shù)治療18例,符合手術(shù)指證:①CT提示第四腦室、環(huán)池明顯受壓或/和合并有阻塞性腦積水;②頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀進(jìn)行性加重,甚至出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)突然變化;③保守治療失敗者;同時(shí)參考術(shù)前血腫量是否大于10 ml及術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分。手術(shù)均選用枕下正中入路,骨瓣開顱14例,枕下減壓4例,腦室穿刺引流4例,且均行腦室內(nèi)置入探頭顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。保守治療5例,予止血、脫水、營(yíng)養(yǎng)等治療。

      1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 傷后6月行格拉斯哥預(yù)后(GOS)分級(jí)[2]:I級(jí)(死亡),II級(jí)(植物生存),III級(jí)(重殘),IV 級(jí)(中殘),V 級(jí)(良好)。

      2 結(jié)果

      隨訪6~8月,23例患者中V級(jí)20例,植物生存1例,死亡2例。

      3 討論

      外傷性后顱窩血腫是臨床上特殊的顱腦損傷,危害巨大。顱腦CT可以準(zhǔn)確顯示血腫部位、血腫量及第四腦室、環(huán)池等重要結(jié)構(gòu)是否受壓,骨窗可以顯示骨折情況。對(duì)有后顱窩血腫的患者應(yīng)密切觀察,如頭痛加重、意識(shí)狀態(tài)改變等,及時(shí)復(fù)查顱腦CT,了解血腫變化情況,為進(jìn)一步治療提供依據(jù)。

      本組單純硬膜外血腫患者手術(shù)效果好,1例小腦挫傷伴血腫患者同時(shí)伴有急性梗阻性腦積水,除了行小腦血腫清除、后顱窩減壓術(shù)外還需要行側(cè)腦室外引流術(shù),接顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。3例格拉斯哥昏迷評(píng)分小于8分,均側(cè)腦室外引流術(shù)并顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)有助于早期了解顱內(nèi)傷情變化,指導(dǎo)臨床治療,特別是甘露醇的使用;每日腦脊液引流可降低顱內(nèi)壓,特別是有小腦挫傷患者,待小腦水腫消退后拔除腦室外引流管。1例GOS II級(jí)患者,術(shù)前出現(xiàn)腦疝形成,經(jīng)積極手術(shù)治療,術(shù)后患者瞳孔恢復(fù),有自主呼吸,但患者睜眼昏迷狀態(tài),復(fù)查顱腦CT未見新鮮出血及梗塞,后行MRI提示腦干有散在小梗塞灶。對(duì)于腦疝患者術(shù)中(特別是減壓后)、術(shù)后是否適當(dāng)升高血壓,盡量減少供應(yīng)腦干區(qū)域小血管閉塞,提高神經(jīng)功能障礙的逆轉(zhuǎn),減少病殘率,值得進(jìn)一步探討。

      外傷性后顱窩血腫預(yù)后受很多因素影響,包括:術(shù)前意識(shí)水平,GCS評(píng)分(GCS<7分提示預(yù)后不好),腦池和第四腦室的形狀,出現(xiàn)腦積水,其他系統(tǒng)或顱腔內(nèi)損傷,診斷及時(shí)與否[3]。本組死亡2例,植物生存1例,余保守治療和手術(shù)治療均恢復(fù)良好。因此對(duì)于外傷性后顱窩血腫應(yīng)高度重視,必要時(shí)及時(shí)復(fù)查CT,保守與手術(shù)治療應(yīng)該動(dòng)態(tài)觀察,達(dá)到個(gè)體化治療,才能改善患者預(yù)后。

      [1] 王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:447.

      [2] 宋明浩,李志祥.重型顱腦損傷并發(fā)急性肺損傷及急性呼吸窘迫綜合征臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2012,9(4):166 -167.

      [3] 勞夫特.急癥神經(jīng)外科學(xué)[M].第2版.龐琦,丁鋒,譯.濟(jì)南:山東科技出版社,2010:8,60.

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