郭紅云

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院藥劑科，河南新鄉(xiāng)453000

彌漫性軸索損傷（Diffuse Axonal Injury，DAI）：指頭部受到外傷作用后，使顱腦產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)加速度和/或角加速度，腦組織內(nèi)部發(fā)生剪力作用，引起神經(jīng)軸索和小血管損傷，而產(chǎn)生的一種彌漫分布于腦白質(zhì)、以軸索損傷為主要改變的腦實(shí)質(zhì)損傷[1]。DAI是常見的重型顱腦損傷類型，具有很高的致殘率和致死率。國內(nèi)外已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明環(huán)孢霉素A能有效減輕彌漫性軸索損傷。該文對2009年1月—2011年12月間采用環(huán)孢霉素A治療彌漫性軸索損傷的98例患者的療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討環(huán)孢霉素A用于治療彌漫性軸索損傷的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院收治的98例符合彌漫性軸索損傷患者按入院順序隨機(jī)分成兩組，試驗(yàn)組和對照組各49例。試驗(yàn)組：平均年齡（49.31±19.36）歲；男，31 例，女 18 例；車禍?zhǔn)軅?38 例，高處墜落手術(shù)8例，其它受傷3例；入組時(shí)GCS評分（6.08±2.31）分。對照組：平均年齡（47.31±21.09）歲；男性，33 例，女性 16 例；車禍?zhǔn)軅?5例，高處墜落手術(shù)10例，其它受傷4例；入組時(shí)格拉斯哥昏迷評分（GCS）（5.84 ±2.46）分。

1.2 DAI診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]

①確切頭部外傷史；②傷后昏迷6 h以上；③CT、MR顯示彌漫性腦白質(zhì)水腫，腦干、胼胝體、基底節(jié)腦室等中線結(jié)構(gòu)及皮髓質(zhì)交界區(qū)多發(fā)出血灶或非出血性損傷；④影像學(xué)顯示病情輕微但臨床癥狀嚴(yán)重；⑤或手術(shù)發(fā)現(xiàn)軸索損傷的證據(jù)。

1.3 治療方法

所有患者都入住重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)控生命體征，輸液提供營養(yǎng)支持及維持內(nèi)環(huán)境平衡，進(jìn)行促醒、降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫、預(yù)防和控制感染等基礎(chǔ)治療。根據(jù)需要行氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸。患者生命體征恢復(fù)正常后1次/d的高壓氧治療。

對照組在此基礎(chǔ)上采用微泵靜脈泵入尼莫地平10 mg/d，1 mg/h，7 d后改為口服 40 mg/次，3次/d，連續(xù)應(yīng)用 21 d。 試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上采用微泵靜脈泵入環(huán)孢霉素A 50 mg/d，5 mg/h，7 d后改為口服200 mg/次，1次/d，連續(xù)應(yīng)用21 d。

1.4 觀察指標(biāo)

從入組開始每周1次對患者行GCS評分。所有患者隨訪半年，6個(gè)月后用GOS評估預(yù)后。按GOS分為5個(gè)等級：恢復(fù)良好，有輕度缺陷，能正常生活；輕度殘疾，殘疾但可獨(dú)立生活，在保護(hù)下工作；重度殘疾，清醒但殘疾嚴(yán)重，日常生活需要照料；植物生存，僅有最小反應(yīng) (如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）；死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS17.0對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，對計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后第7、14、21、28 d GCS評分比較

經(jīng)過28 d治療后兩組患者的昏迷癥狀都得到了顯著改善，GCS評分增大。試驗(yàn)組GCS評分相對同時(shí)期的對照組高，在第28 d顯著高于對照組，見表1。

2.2 兩組患者預(yù)后比較

根據(jù)表2可見，對照組預(yù)后良好率（恢復(fù)良好+輕度殘疾）71.43%，試驗(yàn)組略高于對照組77.55%。

表2 兩組患者預(yù)后比較[n（%）]

3 討論

彌漫性軸索損傷后常出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙、無血腫性持續(xù)性昏迷、植物生存，甚至死亡。DAI致死率高，約占腦外傷死亡患者的35%，預(yù)后差，越來越多的人開始重視對其診斷方法和治療手段的研制。

DAI的病例特征表現(xiàn)為傷后早期數(shù)小時(shí)至數(shù)天出現(xiàn)軸突腫脹和軸突回縮球[3]。由于腦組織具有的不屈性，而且腦內(nèi)各組織的質(zhì)量不同，受到外力作用時(shí)其加速度和慣性也有差異，導(dǎo)致不同組織之間發(fā)生了相對位移，因而形成使經(jīng)軸索和伴行血管扭曲損傷剪應(yīng)力。另外受這種剪應(yīng)力的作用，軸索與小血管發(fā)生斷裂，軸漿及血液外溢，引起周圍腦組織損傷，從而產(chǎn)生軸突腫脹和軸突回縮球。

尼莫地平是一種二氫吡啶類鈣通道拮抗劑，臨床主要用于降血壓，另外由于其容易透過血腦屏障還常常被用于預(yù)防和治療由于蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣引起的缺血性神經(jīng)損傷以及老年性腦功能損傷、偏頭痛、突發(fā)性耳聾等的治療。尼莫地平治療DAI的療效已得到醫(yī)學(xué)界的肯定，機(jī)制主要有2個(gè)方面：①減輕細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，減輕細(xì)胞毒性損害。②抑制腦血管痙攣，降低血腦屏障通透性，且避免了一般腦血管擴(kuò)張劑所產(chǎn)生的“腦內(nèi)盜血綜合征”現(xiàn)象，阻斷缺血再灌注損傷發(fā)生的病理環(huán)節(jié)[4-5]。

環(huán)孢霉素A是作為一種免疫抑制劑被開發(fā)的，臨床通常用于預(yù)防同種異體腎、肝、心、骨髓等器官或組織移植所發(fā)生的排斥反應(yīng)，不良反應(yīng)較為少見。藥理研究發(fā)現(xiàn)環(huán)孢霉素A能有效阻止線粒體膜通道開放，使線粒體膜電位水平和線粒體內(nèi)Ca2+的保持動(dòng)態(tài)平衡，阻止因Ca2+增高導(dǎo)致的線粒體損害。試驗(yàn)表明環(huán)孢霉素治療后大鼠神經(jīng)軸索和海馬區(qū)神經(jīng)元損傷恢復(fù)情況顯著優(yōu)于對照組，大鼠學(xué)習(xí)能力和記憶保持能力顯著高于對照組[6]。該次試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)DAI患者采用環(huán)孢霉素A治療的療效略高于尼莫地平，鑒于用于DAI的藥物稀少，筆者認(rèn)為環(huán)孢霉素A不失為一種治療DAI的好藥。

[1] 莊仲偉，費(fèi)智敏，王勇，等.腦彌漫性軸索損傷的診斷與治療[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2008，13(5)：296.

[2] 李軍亮，許新科，鄭眉光.不同劑量納洛酮治療急性重型顱腦損傷的臨床對比研究[J].中國處方藥，2008(11):84-85.

[3] 江基堯.彌漫性軸突損傷的概念和病理機(jī)制 [J].中華神經(jīng)外科雜志，2006，22(11)：645.

[4] Hirashima K,Yoshida Y,Asano S,et al.Clinical effect of recombinant human granulocyte colony-stimulating factor(rhG-CSF)on various types of neutropenia including cyclicneutropenia[J].Biotherapy,1991,3(4)：297-299.

[5] 謝騰，陳治軍，羅勇，等.尼莫地平聯(lián)合高壓氧治療彌漫性軸索損傷的臨床研究[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16(1)：27-29.

[6] 尹衛(wèi)東.環(huán)抱霉素A治療大鼠彌漫性軸索損傷的實(shí)驗(yàn)研究[D].北京：中國人名解放軍軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院，2002.