韓彥超 李玉欣 陳會娟 張英澤 任翠玉 曹美月 趙明坤 李林 萬愛華

失眠，中醫(yī)稱之為不寐，是一種常見病，全球大約四分之一的人被失眠所困擾。目前西藥治療失眠多用苯二氮卓類藥物，但出現(xiàn)很多副作用，如肌肉松弛、成癮等，筆者于2012年在中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院學習期間，根據(jù)趙志付教授經(jīng)驗，以王補心丹重用酸棗仁治療心肝陰虛型不寐，取得較好的療效，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

病例來自2012年12月至2013年5月河北省第六人民醫(yī)院和河北省保定市第一中醫(yī)院的門診患者。

1.2 診斷與納入、排除標準

診斷由兩名中級以上職稱的中醫(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師做出，無診斷爭議，均符合國際疾病分類第10版(ICD-10)［1］失眠癥診斷標準及《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分》［2］心肝陰虛型不寐診斷標準。入、排除標準:年齡18～65周歲;性別不限;病程4周以上;入組前1周未服用抗精神病藥、抗抑郁劑及苯二氮卓類藥物或停藥1周以上;無嚴重軀體疾病史，無酒、藥依賴史;女性患者非孕婦及哺乳期;不符合精神分裂癥、心境障礙等其他精神障礙診斷者;排除有有嚴重自殺傾向患者及影響療效分析情況者，如曾反復接受行為/心理治療;志愿參加，簽署知情同意書;符合河北省第六人民醫(yī)院及河北省保定市第一中醫(yī)院倫理委員會所制定的倫理學標準并得到批準。共入組患者64例，入組前將實驗對象按就診順序編號，用隨機數(shù)碼表任取開始數(shù)，向右依次取數(shù)，偶數(shù)為中藥治療組，奇數(shù)為西藥對照組，兩組各32例，一般資料及匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

表1 兩組患者一般資料比較

年齡(歲) 病程(月) PSQI 男∶女研究組(n=32)45.2±19.3 7.8±3.4 14.3±2.7 14∶18對照組(n=32)40.7±16.0 8.3±3.9 15.2±2.4 12∶20 t或 χ2 1.02 －0.55 －1.41 0.26 P 0.31 0.59 0.16 1.37

1.3 給藥方法

采用開放性研究，所有藥物自費。阿普唑侖(江蘇恩華藥業(yè)生產(chǎn)，商品名佳靜安定，規(guī)格0.4 mg/片)治療劑量為0.4 mg/天，晚上睡前頓服，1周內(nèi)根據(jù)療效加至穩(wěn)定劑量0.4～0.8 mg/天，平均每天用量0.66 mg。中藥由河北省保定市第一中醫(yī)院統(tǒng)一提供，協(xié)定處方為天王補心丹重用酸棗仁:白芍10 g、丹參30 g、炒棗仁50 g、柏子仁50 g、百合30 g、首烏藤 30 g、炒白術20 g、茯苓30 g、砂仁10 g、雞內(nèi)金9 g、珍珠母 30 g、鍛龍齒 30 g、肉桂 3 g、白豆蔻 12 g、炙甘草 6 g、梔子10 g，每天1劑，分四次溫服，治療期間不聯(lián)用任何抗精神病藥、抗抑郁藥或非安定類促眠藥，如思諾思、佐匹克隆等。兩組療程均為4周。

1.4 觀測項目

1.4.1 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)中國修訂版 該量表［3］評定患者最近1個月的睡眠質(zhì)量。PSQI由19個自評條目和5個他評條目構(gòu)成，18個自評條目參與計分，組成7個項目，包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、睡眠藥物和日間功能障礙等。每個項目按0～3等級計分，累計各項得分為PSQI總分?？偡址秶鸀?～21分，得分越高，表明睡眠質(zhì)量越差。以PSQI總分作為判斷睡眠質(zhì)量的標準，其中≤7分為正常睡眠，＞7分為有睡眠問題。療效按照尼莫地平法計算評分減少率來評定療效:PSQI評分減少率=(療前評分－療后評分)/療前評分×100%。臨床治愈:PSQI評分減少≥75%，或試驗結(jié)束時PSQI量表總分≤7分;顯效:PSQI評分減少≥50%;有效:PSQI評分減少≥30%;無效:PSQI評分減少＜30%。

1.4.2 副反應量表(treatment emergent symptom scale，TESS)

由美國NIMH編制于1973年，該量表［4］包括了常見的治療不良癥狀和體征，還包括了實驗室檢查結(jié)果，該量表采用0～4分的5級記分法(0分:無該項癥狀;1分:極輕或可疑;2分:輕度;3分:中度;4分:重度)

以上量表均由兩名中級以上職稱的中醫(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師在治療前及治療后1、2、4周末獨立完成，TESS量表關于實驗室檢查只在入組前及治療第4周末檢查血常規(guī)、肝功能、心電圖。測試前經(jīng)過一致性培訓，TESS量表的Kappa值=0.81。

1.5 統(tǒng)計方法

將所得資料建立數(shù)據(jù)庫，以SPSS 11.5統(tǒng)計軟件，進行一般性描述分析，計數(shù)資料:采用χ2檢驗，計量資料:組內(nèi)治療前后比較用配對t檢驗，組間比較用獨立樣本t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 提前中止情況

中藥治療組有效病例27例，脫落5例，2例因療效不佳，不能耐受失眠痛苦脫落，2例依從性差，自行服用安定類藥物脫落，1例聯(lián)系中斷脫落。西藥對照組有效病例29例，脫落3例，1例效果不佳，配合抗抑郁藥物米氮平改善睡眠脫落，2例聯(lián)系中斷脫落。

2.2 臨床療效

治療4周末，中藥治療組痊愈率48.1%，有效率85.2%，對照組痊愈率51.7%，有效率89.7%。經(jīng)χ2檢驗，兩組療效差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.326，P＞0.05)。見表2。

表2 兩組失眠患者臨床療效比較

2.3 兩組患者PSQI總分的比較

兩組病人平行對照發(fā)現(xiàn)，兩組間治療前及治療后第1、2、4周末的PSQI總分差異無統(tǒng)計學差異。中藥研究組及西藥對照組治療后第4周末的PSQI量表總分低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(t=10.03，P ＜0.01;t=11.81，P ＜0.01)，但西藥對照組第1周末較治療前差異有統(tǒng)計學意義(t=2.76，P＜0.01)，中藥研究組第1周末較治療前差異無統(tǒng)計學意義(t=1.60，P＞0.05)，說明苯二氮卓類藥物起效相對較快。見表3。

表3 兩組失眠患者PSQI總分的變化

表3 兩組失眠患者PSQI總分的變化

周末中藥研究組(n=27)組別 治療前 1周末 2周末 4 14.4±2.7 13.2±2.8 9.7±3.3 7.8±2.1西藥對照組(n=29)15.0±2.5 13.0±3.0 8.9±2.9 7.4±2.4 t－0.86 0.26 0.97 0.66 P 0.39 0.80 0.34 0.51

2.4 副反應評定

在治療后的1、2、4周末，兩組患者的副作用不同，中藥研究組的不良反應少且輕微，主要為口干、心煩、腹瀉或便秘;西藥對照組主要為頭暈、乏力、惡心、口干、便秘、排尿困難等，多為輕中度，兩組患者血常規(guī)、肝功能、心電圖均未見明顯異常。TESS評分差異均有統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 兩組失眠患者不同時期的TESS總分比較

表4 兩組失眠患者不同時期的TESS總分比較

周末中藥研究組(n=27)2.1±1.3 2.2±1.3 1.9±0.8西藥對照組(n=29) 4.0±2.3 3.7±2.1 3.5±1.7 t－3.77 －3.19 －4.45 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

不寐，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱“目不瞑”，“不得臥”或“不得眠”。多由心神失養(yǎng)或不安引起，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的病證，發(fā)病率高，多病程較長，患者非常痛苦，目前西醫(yī)治療多用苯二氮卓類藥物，但副作用較大，與本研究結(jié)果一致，一些患者出現(xiàn)心理抵觸情緒，尋求中醫(yī)治療。天王補心丹重用酸棗仁治療心肝陰虛型不寐是趙志付教授的多年臨床經(jīng)驗，趙教授認為，現(xiàn)代社會人民生活富足，腦力活動較多，這種生活條件及方式使心、肝、脾三臟易受損，營衛(wèi)不和，陰陽失調(diào)，神不安導致失眠。而諸多內(nèi)外因最易導致肝陰虛耗，繼而心血虧損，遂見心肝陰虛之不寐，故此證型臨床中最常見。在用藥方面，炒酸棗仁用量為50 g，其養(yǎng)陰柔肝，寧心安神之功可謂是重中之重，群藥之首。配合白芍、丹參、柏子仁共用。白芍入肝，養(yǎng)血柔肝，緩中斂陰。丹參味苦，性微寒，歸心、肝經(jīng)，活血調(diào)經(jīng)，祛瘀止痛，清心除煩，養(yǎng)血安神。柏子仁味甘，性平，歸心、腎、大腸經(jīng)，功效養(yǎng)心安神、斂汗、潤腸通便。四藥合用，取其天王補心丹之滋陰養(yǎng)血，補心安神之功。輔之以交通陰陽之百合，首烏藤、健脾化濕之白術、茯苓、砂仁、雞內(nèi)金以建中焦，珍珠母、煅龍齒重鎮(zhèn)安神，佐之肉桂、豆蔻以溫陽，諸藥合用，共治心肝陰虛之不寐。本研究治療4周后，有效率達85.2%，與苯二氮卓類藥物療效相當，但避免了苯二氮卓類藥物的不良反應，更具優(yōu)勢。另外，臨證中要注意四診合參，避免辨證錯誤，并重視不寐的心理、社會及行為等多種致病因素，在臨床上必將收到事半功倍的效果。

本研究關鍵在于重用炒酸棗仁，酸棗仁治療不寐癥，歷代醫(yī)家多有論述，如《本草》“主心腹寒熱……煩心不得眠”，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”，《景岳全書》云“多眠者生用，不眠者炒用”，酸棗仁生用味甘，性平，有清肝膽虛熱之功、寧心安神之效，炒后則醒脾補陰、斂汗寧心之功益彰。在中藥藥理學方面，近年來對酸棗仁的研究也證明酸棗仁可加強睡眠。有實驗［5-6］通過觀察酸棗仁油可使小鼠的自主活動次數(shù)減少，縮短小鼠睡眠潛伏期，延長睡眠持續(xù)期，增加小鼠入睡數(shù)，即證明了酸棗仁油具有鎮(zhèn)靜、催眠作用。同時也有人發(fā)現(xiàn)［7］，酸棗仁皂苷作為酸棗仁的主要有效成分之一，具有特殊的催眠作用。酸棗仁使用劑量為15～60 g，臨床上多用20～30 g，趙志付教授認為大劑量應用酸棗仁更能起到寧心安神之效，一般用到50 g，臨床使用中尚未見特殊不良反應。王麗娟等［8］通過小鼠毒理試驗，證明酸棗仁醇提取物毒性很低，臨床給藥安全可靠。酸棗仁除了治療心肝陰虛不寐，也可用于其他疾病導致陰虛型不寐或作為對癥治療，但須相應地辨證加減方藥，以防酸甘滋膩太過。

總之，中藥天王補心丹重用酸棗仁具有滋陰養(yǎng)血，補心安神之功效，治療心肝陰虛型不寐療效較好，不良反應小，服用安全，在臨床中可首選使用，適合于臨床推廣。

［1］世界衛(wèi)生組織.ICD-10精神與行為障礙分類［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1993:144-145.

［2］中華中醫(yī)藥學會.中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2008:50-52.

［3］汪向東.心理衛(wèi)生評定量表手冊［M］.北京:中國心理衛(wèi)生雜志社，1999:375-378.

［4］朱昌明.副反應量表(TESS)//張明園.精神科評定量表手冊［M］.長沙:湖南科學技術出版社，1993:198-203.

［5］趙啟鐸.酸棗仁油中不飽和脂肪酸的藥理實驗研究［J］.天津中醫(yī)藥，2005，22(40):331-333.

［6］李寶莉，夏傳濤，袁秉祥.不同提取工藝的酸棗仁油對小鼠鎮(zhèn)靜催眠作用的影響［J］.西安交通大學學報(醫(yī)學版)，2008，29(2):227-229.

［7］王旭峰，何計國，陳陽，等.酸棗仁皂苷的提取及改善睡眠功效的研究［J］.食品科學，2006，27(4):226-229.

［8］王麗娟，張明春，閆超.酸棗仁提取物急性毒性實驗研究［J］.時珍國醫(yī)國藥，2009，20(7):1610-1611.