● 盛 放

多年來，我國公立醫(yī)院監(jiān)管、辦醫(yī)和經(jīng)營主體界定不明，職責(zé)分工不清，管理越位缺位，導(dǎo)致公立醫(yī)院資源配置不當(dāng)，運(yùn)行活力不足，管理效率低下，嚴(yán)重影響了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平、效率和可及性。鎮(zhèn)江市從2009年9月開始，探索通過建立法人治理結(jié)構(gòu)對(duì)公立醫(yī)院管理體制和治理機(jī)制進(jìn)行制度創(chuàng)新。組建了以鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院、江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院為核心，以?？漆t(yī)院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為成員的江蘇康復(fù)、江濱醫(yī)療集團(tuán)，通過建立法人治理結(jié)構(gòu)，著力理順政府與醫(yī)院之間的關(guān)系，明確主體，分清職責(zé)，權(quán)力歸位，各盡其職，極大地激發(fā)了公立醫(yī)院的自主經(jīng)營活力，增強(qiáng)了集約管理動(dòng)力，釋放了自我發(fā)展?jié)摿Α?/p>

一、創(chuàng)新公立醫(yī)院管理體制

政府是公立醫(yī)院的所有者。衛(wèi)生等相關(guān)行政部門按照管理權(quán)限依法履行對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管職責(zé)。政府對(duì)分布在相關(guān)部門的出資人職責(zé)進(jìn)行分離，委托衛(wèi)生行政部門或其它主體履行出資人職責(zé)，負(fù)責(zé)建立醫(yī)療集團(tuán)法人治理結(jié)構(gòu)，由其履行辦醫(yī)職責(zé)，保證公立醫(yī)院公益性發(fā)展方向。

1.明確主體，理順關(guān)系。行政監(jiān)管主體，由衛(wèi)生局、發(fā)改委、財(cái)政局、人社局、衛(wèi)生局、編辦、物價(jià)局等部門組成，各主體在各自職責(zé)范圍內(nèi)切實(shí)履行職責(zé)，形成公立醫(yī)院發(fā)展外部環(huán)境。公立醫(yī)院所有權(quán)屬于當(dāng)?shù)卣?，政府為公立醫(yī)院的出資人，委托衛(wèi)生行政部門履行出資人職責(zé)，衛(wèi)生局負(fù)責(zé)建立集團(tuán)法人治理結(jié)構(gòu)并授權(quán)其履行出資人辦醫(yī)職責(zé)。

2.明晰責(zé)權(quán)，盡職盡責(zé)。衛(wèi)生部門承擔(dān)“管醫(yī)”職責(zé)，起草區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，優(yōu)化配置醫(yī)療資源，控制公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)模。負(fù)責(zé)行業(yè)管理，對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行等級(jí)評(píng)審、要素準(zhǔn)入、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、執(zhí)業(yè)行為管理以及行政執(zhí)法等，完善機(jī)構(gòu)、人員、技術(shù)、設(shè)備的準(zhǔn)入和退出機(jī)制，并切實(shí)強(qiáng)化公共衛(wèi)生、基層衛(wèi)生職能。引導(dǎo)常見病、多發(fā)病、慢性病的醫(yī)療工作下沉到基層，避免基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病人向上回流，方便群眾就醫(yī)，減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)。建立公立醫(yī)院績效評(píng)價(jià)體系，確保公立醫(yī)院公益性的發(fā)展方向。發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目審批和國家資金建設(shè)項(xiàng)目管理。財(cái)政部門強(qiáng)化投入責(zé)任，明確財(cái)政補(bǔ)償范圍。對(duì)公立醫(yī)院的基本建設(shè)、大型設(shè)備購置等資金足額投入；對(duì)重點(diǎn)學(xué)科、醫(yī)學(xué)科研和重點(diǎn)骨干人才引進(jìn)培養(yǎng)安排專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)；對(duì)公立醫(yī)院承擔(dān)的自然災(zāi)害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治等支出，財(cái)政按實(shí)核定給予政策性補(bǔ)助。人社部門圍繞“三醫(yī)”（醫(yī)院、醫(yī)保、醫(yī)藥改革）聯(lián)動(dòng)，實(shí)行總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)和按病種付費(fèi)的醫(yī)保費(fèi)用支付方式，發(fā)揮醫(yī)保支付方式的杠桿作用。深化人事分配制度改革，實(shí)行全員聘用合同和績效工資制度，給公立醫(yī)院營造引得進(jìn)、用得上、留得住的選人用人環(huán)境。機(jī)構(gòu)編制部門根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和不同醫(yī)院的功能定位，核定公立醫(yī)院人員編制，實(shí)行人員編制動(dòng)態(tài)管理，并確立公立醫(yī)院的法人地位。物價(jià)部門實(shí)施醫(yī)藥價(jià)格調(diào)整。堅(jiān)持“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，合理提高部分體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。同時(shí)整頓藥品流通秩序，逐步降低并取消藥品銷售差額，改變醫(yī)藥價(jià)格扭曲的局面。出資人（衛(wèi)生部門）改革公立醫(yī)院管理體制，負(fù)責(zé)建立醫(yī)療集團(tuán)法人治理結(jié)構(gòu)，制定章程，聘請(qǐng)集團(tuán)理事、理事長及監(jiān)事、監(jiān)事長，授權(quán)醫(yī)療集團(tuán)履行辦醫(yī)職責(zé)，保證公立醫(yī)院的公益性發(fā)展方向。

二、建立集團(tuán)法人治理結(jié)構(gòu)

醫(yī)療集團(tuán)是實(shí)行政事分開、管辦分開、建立法人治理結(jié)構(gòu)的載體，具有獨(dú)立法人地位，是集團(tuán)所屬公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)國有資產(chǎn)投資、管理、運(yùn)營的責(zé)任主體和政府辦醫(yī)的責(zé)任主體，是自主管理、自主發(fā)展、自主約束的法人實(shí)體。出資人建立醫(yī)療集團(tuán)法人治理結(jié)構(gòu)，委托集團(tuán)履行公立醫(yī)院出資人職責(zé)，科學(xué)分權(quán)，明晰職責(zé)，形成醫(yī)療集團(tuán)理事會(huì)、經(jīng)營層和監(jiān)事會(huì)的決策、執(zhí)行、監(jiān)督三權(quán)相互制衡，有責(zé)任、有激勵(lì)、有約束、有競爭、有活力的法人治理機(jī)制。鎮(zhèn)江市兩大醫(yī)療集團(tuán)法人治理結(jié)構(gòu)如下圖1所示。

圖1 醫(yī)療集團(tuán)法人治理結(jié)構(gòu)示意圖

1.醫(yī)療集團(tuán)理事會(huì)的構(gòu)成與職責(zé)。理事會(huì)理事由衛(wèi)生、財(cái)政、勞動(dòng)、發(fā)改等相關(guān)政府部門人員，醫(yī)院管理人員、醫(yī)務(wù)人員代表、獨(dú)立理事組成。理事會(huì)設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)集團(tuán)日常事務(wù)。

理事會(huì)受政府委托承擔(dān)“辦醫(yī)”職責(zé)，職能包括制定集團(tuán)的發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃、重大方針政策，國有資產(chǎn)投資、保值增值，審批集團(tuán)年度財(cái)務(wù)預(yù)算決算方案，對(duì)集團(tuán)的合并、分立、解散、清算或者變更形式等重大事項(xiàng)作出決議，行使醫(yī)療集團(tuán)發(fā)展、運(yùn)營的決策權(quán)；衛(wèi)生行政部門主要承擔(dān)“管醫(yī)”職責(zé)，主要職能是對(duì)集團(tuán)進(jìn)行行業(yè)監(jiān)管、資格準(zhǔn)入、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、行政執(zhí)法等等，如圖2所示。

圖2 集團(tuán)化、法人治理模式下公立醫(yī)院管辦分開模式示意圖

理事會(huì)通過對(duì)醫(yī)療集團(tuán)重大事項(xiàng)決策審批、工資總額控制、綜合績效考核及院長年薪制等多種方式建立激勵(lì)約束機(jī)制，確保醫(yī)院的發(fā)展方向和提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)轉(zhuǎn)效率和經(jīng)營效益。理事會(huì)按集團(tuán)章程提名集團(tuán)院長、財(cái)務(wù)總監(jiān)、藥品總監(jiān)候選人，按干部管理權(quán)限報(bào)政府相關(guān)主管部門批準(zhǔn)后聘任。

2.醫(yī)療集團(tuán)管理層職責(zé)。集團(tuán)實(shí)行理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的集團(tuán)院長負(fù)責(zé)制，集團(tuán)院長為集團(tuán)法人代表，由理事會(huì)任命并對(duì)理事會(huì)負(fù)責(zé)。集團(tuán)院長總體負(fù)責(zé)集團(tuán)的運(yùn)行管理事務(wù)，具有充分的管理權(quán)限，其主要職責(zé)有：負(fù)責(zé)集團(tuán)的全面經(jīng)營管理，包括業(yè)務(wù)、行政、人事和財(cái)務(wù)管理等工作；執(zhí)行理事會(huì)決議；提名集團(tuán)副院長、集團(tuán)各醫(yī)院院長，報(bào)理事會(huì)聘任或解聘；根據(jù)各醫(yī)院院長提名，聘任或解聘各醫(yī)院副院長；建立對(duì)成員醫(yī)院的績效考核辦法，決定其薪酬總額和院長年薪；制訂集團(tuán)的年度計(jì)劃、改革方案、基本管理制度、業(yè)務(wù)建設(shè)發(fā)展規(guī)劃；落實(shí)集團(tuán)內(nèi)重大項(xiàng)目投資建設(shè)、國有資產(chǎn)處置。

同時(shí)，集團(tuán)設(shè)立財(cái)務(wù)總監(jiān)和藥品總監(jiān)，由理事會(huì)聘任，對(duì)理事會(huì)和集團(tuán)院長雙重負(fù)責(zé)，負(fù)責(zé)集團(tuán)財(cái)務(wù)、藥品藥械等重要領(lǐng)域的管理和運(yùn)營。

3.醫(yī)療集團(tuán)監(jiān)事會(huì)職責(zé)。監(jiān)事會(huì)是醫(yī)療集團(tuán)運(yùn)行管理的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，監(jiān)事、監(jiān)事長由出資人聘任，對(duì)出資人負(fù)責(zé)。監(jiān)事會(huì)由衛(wèi)生行政、財(cái)政、人社、醫(yī)院紀(jì)檢、醫(yī)院工會(huì)及醫(yī)務(wù)人員代表等組成。集團(tuán)理事、管理層人員不得兼任監(jiān)事。監(jiān)事會(huì)主要職責(zé)是監(jiān)督集團(tuán)經(jīng)營、管理、投資、財(cái)務(wù)運(yùn)行狀況，監(jiān)督理事、管理層履職情況以及提出工作質(zhì)詢和改進(jìn)工作的建議，確保集團(tuán)的發(fā)展方向和國有資產(chǎn)的保值增值等。

三、明晰集團(tuán)醫(yī)院責(zé)任權(quán)力

醫(yī)療集團(tuán)代表出資人行使所有權(quán)，包括資產(chǎn)處置、收益分配、選擇院長，履行辦醫(yī)職責(zé)。醫(yī)院作為自主經(jīng)營主體，履行經(jīng)營管理職責(zé)。二者要合理分權(quán)、明確職責(zé)、權(quán)責(zé)對(duì)應(yīng)，充分調(diào)動(dòng)各方面的主動(dòng)性、積極性和創(chuàng)造性。

1.醫(yī)療集團(tuán)職責(zé)。其核心職責(zé)包括三個(gè)方面。一是建設(shè)發(fā)展：根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，負(fù)責(zé)各醫(yī)院的投融資、基本建設(shè)、大型設(shè)備購置，避免重復(fù)投資，同質(zhì)競爭。二是資源配置：統(tǒng)籌各醫(yī)院?？瓢l(fā)展、科研課題研究、重點(diǎn)人才培養(yǎng)使用，在院際之間配置重要要素資源，集約發(fā)展、減少浪費(fèi)、提高效率。三是績效考核：按群眾滿意、運(yùn)行效率、運(yùn)營效益、發(fā)展能力四個(gè)方面考核醫(yī)院績效，確定醫(yī)院院長年薪、醫(yī)院職工工資總額，發(fā)揮醫(yī)療集團(tuán)對(duì)醫(yī)院的激勵(lì)約束作用。

2.集團(tuán)各成員醫(yī)院職責(zé)。成員醫(yī)院擁有經(jīng)營管理自主權(quán)，按集團(tuán)規(guī)劃確定其規(guī)模和發(fā)展方向，獨(dú)立自主運(yùn)營。要不斷完善內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，確保醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、服務(wù)滿意、成本控制。其核心職責(zé)包括五個(gè)方面。一是人事管理。按照人社部門規(guī)定的事業(yè)單位人員招聘原則和程序，在編制總額之內(nèi)，自主招聘、按需錄用各級(jí)各類專業(yè)技術(shù)人員。目前，醫(yī)院引進(jìn)具有研究生學(xué)歷或緊缺專業(yè)副高以上職稱的人員，可以通過綜合考核直接聘用；引進(jìn)其他專業(yè)技術(shù)人員，按規(guī)定程序面向社會(huì)公開招考錄用；編外合同制人員由各醫(yī)院自主向社會(huì)公開招聘。自主進(jìn)行全員崗位聘任管理，科學(xué)合理設(shè)置行政管理、專業(yè)技術(shù)、工勤等各級(jí)各類崗位，制定各級(jí)各類人員崗位說明書，明確崗位任職條件和聘期，積極推行競聘上崗。在集團(tuán)確定的工資總額范圍內(nèi)，自主確定醫(yī)院內(nèi)部績效考核分配制度，建立科室和個(gè)人績效考核及薪酬分配機(jī)制，調(diào)動(dòng)職工的積極性。二是財(cái)務(wù)管理。強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)營意識(shí)，嚴(yán)格預(yù)算與收支管理；規(guī)范經(jīng)濟(jì)運(yùn)行，建立各科室收支、成本分?jǐn)偯骷?xì)表，做好成本分析控制，全面、真實(shí)、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院成本信息；將效益與醫(yī)療成本掛鉤，嚴(yán)格管理各項(xiàng)費(fèi)用支出，控制高檔藥品及衛(wèi)生材料在臨床上的使用，提高醫(yī)院運(yùn)行效率與效益，減輕患者負(fù)擔(dān)。三是物資管理。除大型醫(yī)用設(shè)備購置需由醫(yī)療集團(tuán)決定并經(jīng)衛(wèi)生部門批準(zhǔn)外，其他醫(yī)用設(shè)備、物資，由醫(yī)院根據(jù)年度預(yù)算自行論證和采購。四是業(yè)務(wù)管理。按照相關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)范，以提高質(zhì)量、確保質(zhì)量、改善滿意、控制成本為核心，全面自主推進(jìn)醫(yī)院業(yè)務(wù)管理。貫徹執(zhí)行臨床路徑管理制度、工作模式、運(yùn)行機(jī)制。設(shè)立專門機(jī)構(gòu)，開通綠色通道，全面落實(shí)社區(qū)首診病人轉(zhuǎn)診預(yù)約服務(wù)。全面開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)，改善患者就醫(yī)感受，切實(shí)提高服務(wù)質(zhì)量。組織開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德。五是干部管理。院長擁有醫(yī)院內(nèi)部的人事任免權(quán)，可以提名副院長報(bào)集團(tuán)批準(zhǔn)后任命，自主選拔、任免和考核中層管理干部。醫(yī)院取消行政級(jí)別后，實(shí)行干部層級(jí)管理和備案制度，在上級(jí)黨委備案的干部具有檔案職級(jí)。醫(yī)院全員聘用的行政人員，在醫(yī)院外提拔使用干部時(shí)，組織人事部門承認(rèn)其行政崗位職級(jí)相應(yīng)的行政級(jí)別。

四、小結(jié)

公立醫(yī)院管辦分離、政事分開的關(guān)鍵是明確代表政府履行出資人職責(zé)的辦醫(yī)主體，制定章程明晰醫(yī)療管理行政部門、醫(yī)院辦醫(yī)主體及醫(yī)院各自的職責(zé)權(quán)力，各主體充分履行法定的責(zé)任并受到相應(yīng)的激勵(lì)和約束。