陳秋紅，金新會(huì)，徐效龍，王強(qiáng)，趙國強(qiáng)，金仁波，祁生貴

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)是常見的心臟疾患，嚴(yán)重危害少年兒童的健康。我國20世紀(jì)80年代曾在全國范圍內(nèi)開展了青少年﹑兒童CHD的流行病學(xué)調(diào)查及人群防治工作。當(dāng)前隨著社會(huì)發(fā)展和生活水平的提高，CHD的流行病學(xué)也呈現(xiàn)出新的趨勢和特點(diǎn)，研究其發(fā)病水平和分布特征有助于為探討病因提供線索，且對(duì)早期診斷和及時(shí)治療具有重要意義。20世紀(jì)80年代劉瑞昌等[1]和宋書邦等[2]對(duì)青海省部分地區(qū)CHD發(fā)病情況進(jìn)行了調(diào)查，但缺乏系統(tǒng)資料，特別是高海拔少數(shù)民族聚集地CHD的發(fā)病水平和分布特征還不清楚。我們于2006年對(duì)玉樹﹑果洛藏族自治州(平均居住地海拔4200m，大氣壓410mmHg，氧分壓86.1mmHg)的4～18歲藏族少年兒童進(jìn)行了普查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 普查地區(qū)及對(duì)象 選擇青海省玉樹藏族自治州﹑果洛藏族自治州教育局登記在冊(cè)的4～18歲世居藏族少年兒童(包括學(xué)前班和幼兒園)進(jìn)行調(diào)查，登記在冊(cè)29 180人，實(shí)際檢查人數(shù)25 185人，普查率86.3%。在實(shí)際檢查的25 185人中，果洛藏族自治州(海拔3250～6282m)共計(jì)6438人，年齡11.5±4.6歲，其中男3478人(54.0%)，女2960人(46.0%)；玉樹藏族自治州(海拔3900～5752m)共計(jì)18 747人，年齡11.9±5.2歲，其中男9889人(52.8%)，女8858人(47.2%)。

1.2 方法 采用整體普查方法，由青海省心腦血管病?？漆t(yī)院CHD調(diào)查組對(duì)玉樹﹑果洛藏族自治州(實(shí)際測量當(dāng)?shù)鼐幼〉仄骄０螢?200m)中小學(xué)登記在冊(cè)的4～18歲世居藏族少年兒童(包括學(xué)前班和幼兒園)進(jìn)行入校調(diào)查。制作相應(yīng)的調(diào)查表格，詢問每個(gè)學(xué)生三代以內(nèi)家系情況，若三代以內(nèi)有非藏族個(gè)體進(jìn)入，則予以排除；檢查當(dāng)天未到校的學(xué)生予以排除。

按預(yù)定方案采用一般體檢﹑復(fù)診﹑確診的三級(jí)篩選方法。一般體檢(以心臟聽診為主)有下列情況者作為復(fù)查對(duì)象：①心臟雜音(Ⅱ級(jí)以上)；②反復(fù)上呼吸道感染，有肺炎或心衰病史；③有口唇指趾發(fā)紺者。由專人填寫普查表。對(duì)可疑患者經(jīng)3名醫(yī)師同時(shí)聽診確定雜音性質(zhì)及級(jí)別，再通過彩色多普勒超聲心動(dòng)圖的二維圖像﹑彩色多普勒血流及頻譜改變，診斷﹑鑒別診斷不同類型CHD[3]，復(fù)雜CHD再通過心電圖﹑X線和心導(dǎo)管檢查綜合診斷。由于房間隔缺損﹑室間隔缺損以及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉發(fā)病率較高，故本研究分析構(gòu)成比時(shí)分為4組，將其他的各種先天性缺損及復(fù)合畸形都?xì)w入其他組中。

對(duì)確診的每例患者按統(tǒng)一問卷和口頭詢問進(jìn)行流行病學(xué)暴露因素調(diào)查，包括出生地﹑患者家族情況﹑母親孕期用藥及飲食情況等。對(duì)經(jīng)復(fù)查為無害雜音者，通知學(xué)校或家長，部分確診者就診于青海省心腦血管病?？漆t(yī)院行外科手術(shù)治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果以率﹑標(biāo)化的率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)﹑分割χ2檢驗(yàn)及χ2趨勢分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CHD患病率比較 兩個(gè)地區(qū)共查出CHD患者220例，總患病率為8.74‰，其中果洛地區(qū)CHD患病率為9.79‰(63/6438)，玉樹地區(qū)為8.37‰(157/18 747)，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.102，P＞0.05)。但玉樹地區(qū)CHD的患病率與20世紀(jì)80年代的調(diào)查結(jié)果(14.7‰，35/2384)[1,4]比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.343，P＜0.01)。

2.2 不同性別C H D患病率分析 玉樹地區(qū)CHD患病率男性為6.07‰(60/9889)，女性為10.95‰(97/8858)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.35，P＜0.01)；果洛地區(qū)CHD患病率男性為7.76‰(27/3478)，女性為12.16‰(36/2960)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.77，P＜0.01)。經(jīng)標(biāo)化后兩地區(qū)男性總患病率為13.83‰，女性總患病率為20.73‰，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.75，P＜0.01)。

2.3 不同年齡CHD患病率分析 隨著年齡的增大，CHD總患病率呈上升趨勢(趨勢檢驗(yàn)χ2=26.85，P＜0.01)，其中13歲以上4288人中，CHD患者62人，患病率14.67‰，顯著高于4～7歲組及8～12組(χ2=27.51，P＜0.001；χ2=10.59，P＜0.01)。隨年齡增大，玉樹地區(qū)兒童CHD患病率有增加趨勢(趨勢檢驗(yàn)χ2=21.54，P＜0.01)，各年齡段比較16～18歲組CHD患病率最高，與4～7歲及8～12歲組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.79，P＜0.01；χ2=5.60，P＜0.05)，而與13～15歲組比較無明顯差異(χ2=0.14，P＞0.05)。果洛地區(qū)CHD患病率隨年齡增大也有增加趨勢(趨勢性檢驗(yàn)χ2=9.71，P＜0.05)，其中13～15歲組CHD患病率最高，與4～7歲組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=60.94，P＜0.01)，而與8～12歲組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.67，P＞0.05，表1)。

2.4 CHD構(gòu)成比分析 兩地區(qū)CHD的構(gòu)成比以動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)為最高，占46.36%，其次為房間隔缺損(ASD，35.45%)，室間隔缺損(VSD，13.64%)占第三位，其他類型的畸形占4.55%(表2)。

3 討 論

青海省玉樹藏族自治州﹑果洛藏族自治州為藏族聚集地，海拔高度3250～6282m，實(shí)際居住地平均海拔4200m。本次普查4～18歲少年兒童25 185名，確診為CHD者220例，總患病率8.74‰。玉樹地區(qū)CHD的患病率(8.37‰)與果洛地區(qū)(9.79‰)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與20世紀(jì)80年代同一地區(qū)比較明顯下降(χ2=9.343，P＜0.01)[1-2]，但仍高于國內(nèi)其他地區(qū)[4-6]。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增大，玉樹地區(qū)CHD患病率有增加趨勢(趨勢性檢驗(yàn)χ2=21.54，P＜0.01)，各年齡段間比較16～18歲組患病率最高，與4～7歲及8～12歲組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一新的特征和趨勢(與20世紀(jì)80年代比較CHD患病率下降，隨年齡增大CHD患病率增加)可能與20余年來邊遠(yuǎn)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展﹑生活水平日益提高﹑飲食結(jié)構(gòu)更趨于合理有關(guān)。高原地區(qū)CHD的發(fā)生與母親在高原地區(qū)妊娠和小兒出生在高原有關(guān)。由于近年來生活水平的提高，牧區(qū)醫(yī)療條件逐年改善，牧民保健意識(shí)逐漸提高，部分育齡期婦女選擇在低海拔地區(qū)生育；另外，CHD患兒在高原低氧環(huán)境下癥狀較重，臨床所見該地區(qū)許多CHD患兒在學(xué)齡時(shí)已形成了中﹑重度肺動(dòng)脈高壓，所以部分低齡CHD患兒轉(zhuǎn)入較低海拔生活和就學(xué)，可能是4～7歲年齡段患病率明顯低于其他年齡段的原因之一。

表1 玉樹﹑果洛地區(qū)不同年齡段間CHD的患病率比較Tab. 1 Comparison of CHD morbidity among children from Guoluo and Yushu area with different ages

表2 玉樹﹑果洛地區(qū)CHD的構(gòu)成比(%)Tab. 2 Constituent ratio of CHD in Yushu and Guoluo area (%)

國內(nèi)大多數(shù)研究報(bào)道CHD患病率無明顯性別差異[7-8]，但本次調(diào)查結(jié)果顯示，玉樹及果洛地區(qū)女性CHD患病率均高于男性，經(jīng)標(biāo)化后兩地區(qū)總患病率女性仍顯著高于男性，其具體原因有待進(jìn)一步深入研究。

不同地區(qū)﹑不同時(shí)期CHD的構(gòu)成比報(bào)道不盡相同，多以VSD的構(gòu)成比最高，其次為ASD和PDA，復(fù)雜CHD所占比例較小[4-5]。本研究結(jié)果顯示PDA的構(gòu)成比最高，為46.36%，其次為ASD(35.45%)，VSD居第三位，為13.64%，其他復(fù)雜畸形僅占4.55%。動(dòng)脈血氧含量增加是對(duì)動(dòng)脈導(dǎo)管收縮閉合的有力刺激，在海拔4200m的低氧環(huán)境下，動(dòng)脈血的氧含量降低，導(dǎo)致出生后缺乏刺激動(dòng)脈導(dǎo)管收縮閉合的有效因素，從而使其繼續(xù)開放。除了低氧性肺小動(dòng)脈收縮產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓外[9]，更主要的是長期低氧使周圍肺動(dòng)脈繼續(xù)保持肺小動(dòng)脈的胎型結(jié)構(gòu)或退化不全，使肺動(dòng)脈高壓持續(xù)存在，右心壓力增加，致使動(dòng)脈導(dǎo)管及缺損不能及時(shí)閉合，這可能是海拔4200m地區(qū)PDA和ASD患病率較高的主要原因。有報(bào)道拉薩市藏族CHD的患病率為6.12‰，漢族CHD的患病率為7.09‰[10]。大量研究認(rèn)為，藏族為高原適應(yīng)人群，與移居的漢族比較，血紅蛋白不高，肺動(dòng)脈壓力較低，氧的攝取和利用率較高，高原病的患病率明顯低于移居者[11-13]。本課題組既往研究顯示，海拔3500m地區(qū)藏族CHD的患病率與生活在同一海拔的漢﹑回﹑土族等比較無明顯差異[14]，而且隨著海拔上升藏族的CHD患病率也逐漸增加[15]，提示CHD發(fā)病可能與民族無關(guān)，具體機(jī)制尚需進(jìn)一步探討。

綜上所述，本研究通過普查掌握了海拔4000m以上藏族4～18歲少年兒童CHD的現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)了CHD新的流行病學(xué)趨勢和特點(diǎn)，且其中部分確診患者已接受手術(shù)治療，其他患者也將陸續(xù)接受治療。

[1] Liu RC, Wu TY, Ge RL, et al. Investigation of congenital heart disease in Qinghai plateau[J]. Chin J Cardiology, 1982, 10(4):241-242. [劉瑞昌, 吳天一, 格日力, 等. 青海高原兒童先天性心臟病調(diào)查[J]. 中華心血管病雜志, 1982, 10(4): 241-242.]

[2] Sun SB, Chen XY. Investigated report of congenital heart disease in 10262 children at Huangzhong area[J]. Chin J of Cardiol,1984, 12(2): 85. [宋書邦, 陳興元. 湟中地區(qū)10262名學(xué)齡兒童先天性心臟病的調(diào)查報(bào)告[J]. 中華心血管病雜志, 1984,12(2): 85.]

[3] Wang XF. Ultrasonic Echocardiogram[M]. Beijing: Peoples Medical Publishing House, 1999. 580-824. [王新房. 超聲心動(dòng)圖學(xué)[M]. 3版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1999. 580-824.]

[4] Cardio-vascular Disease Prevention and Cute Research Center of Ministry of Public Health. Cardio-vascular disease report of China[M]. Beijing: Chinese Encyclopedia Press, 2005. 103-106.[衛(wèi)生部心血管病防治研究中心. 中國心血管報(bào)告2005[M].北京: 中國大百科全書出版社, 2005. 103-106.]

[5] Gao BR, Yue FZ. Investigated report of congenital heart disease at six area in Gansu province[J]. Chin J Circ, 2000, 15(5): 298-299. [高秉仁, 岳鳳珍. 甘肅省六地市先天性心臟病學(xué)調(diào)查研究[J]. 中國循環(huán)雜志, 2000, 15(5): 298-299.]

[6] Sun Y, Wang Q. Incidence and characteristic of congenital heart disease in Suzhou city during 1996 and 1998[J]. Chin J Birth Health Hered, 2002, 10(6): 96-97. [宋媛, 王箐. 蘇州市城區(qū)1996-1998年先天性心臟病發(fā)病率及其特點(diǎn)[J]. 中國優(yōu)生與遺傳雜志, 2002, 10(6): 96-97.]

[7] Jiang LH, Duan LH, Duan CQ, et al. Incidence of congenital heart disease in aged 3-18 years population at partial region[J].Chin J Epidemiol, 2005, 26(3): 182-186. [蔣立虹, 段昌群, 馬志強(qiáng), 等. 云南省部分地區(qū)3-18歲人群先天性心臟病患病率調(diào)查[J]. 中華流行病學(xué)雜志, 2005, 26(3): 182-186.]

[8] Liu JT, Liu QJ, Li SL. Epidemiological investigation of congenital heart disease in aged 0-17 years children in Kunming city[J].Chin J Birth Health Hered, 2000, 8(2): 5-7. [劉錦桃, 劉群娟,李賽玲. 昆明市0-17歲兒童先天性心臟病流行病學(xué)調(diào)查[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志, 2000, 8(2): 5-7.]

[9] Bai SY, Ma DX, Wu XX, et al. Evaluation of interventional therapy in high - altitude Tibetan patients with patent ductus arteriosus[J]. Med J Chin PAPF, 2011, 22(11): 970-972. [白晟遙, 馬東星, 吳曉霞, 等. 高海拔地區(qū)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉藏族患者介入治療的療效分析[J]. 武警醫(yī)學(xué), 2011, 22(11): 970-972.]

[10] Wang J, Wang ZN, Li SZ, et al. Investigation of congenital heart disease in 6500 priminry students[J]. Sci Tech Tibiten, 2002,(1): 12-14. [王軍, 王志農(nóng), 李素之, 等. 拉薩市6500名小學(xué)生先天性心臟病調(diào)查[J]. 西藏科技, 2002, 1: 12-14.]

[11] Wu TY, Miao CY. High altitude heart disease in children in Tibet[J]. High Alt Med Biol, 2002, 24(3): 323-325.

[12] Wu T, Li S, Ward MP. Tibetans at extreme altitude[J].Wilderness Environ Med, 2005, 16(1): 45-47.

[13] Wu T, Wang X, Wei C, et al. Hemoglobin levels in Qinghai-Tibet:different effects of gender for Tibetan vs. Han[J]. J Appl Physiol,2005, 98(2): 598 -604.

[14] Chen QH, Wang XQ, Tong YF, et al. Epidemiological investigation of congenital heart disease in aged 4-17 years population in Huangnan Tibetan autonomic prefecture[J]. Chin J Cardiovasc Rev, 2008, 6(3): 170-172. [陳秋紅, 王曉勤, 童有福, 等. 青海省黃南藏族自治州4-17歲人群先天性心臟病的流行病學(xué)調(diào)查[J]. 中國心血管病研究, 2008, 6(3): 170-172.]

[15] Chen QH, Liu FY, Wang XQ, et al. Epidemiological investigation of congenital heart disease in aged 4-17 years population among different altitude in Qinghai province[J]. Chin J Epidemiol,2009, 30(12): 1239-1242. [陳秋紅, 劉風(fēng)云, 王曉勤, 等. 青海省不同海拔高度4-18歲少年兒童先天性心臟病的流行病學(xué)調(diào)查[J]. 中華流行病學(xué)雜志, 2009, 30(12): 1239-1242.]