鷹嘴骨折手術(shù)治療與并發(fā)癥分析

孫俊，楊柳青

（安徽宿松縣中醫(yī)院骨科，安徽 宿松 246501）

尺骨是一個表淺的骨性結(jié)構(gòu)，容易受傷，故尺骨鷹嘴骨折在臨床上比較多見，對其手術(shù)治療方法較多，但療效不一。安徽宿松縣中醫(yī)院骨科自2004年1月至2011年10月，對153例尺骨鷹嘴骨折行手術(shù)內(nèi)固定治療?，F(xiàn)結(jié)合臨床資料，總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組153例，男84例，女69例；年齡17～82歲。按Delee分型［1］，Ⅱ型78例，Ⅲ型63例，Ⅳ型12例。張力帶鋼絲60例，中空螺釘19例，鷹嘴鋼板74例。

1.2 手術(shù)方法 采用臂叢或氣管插管麻醉，尺骨鷹嘴骨折固定方法：a）張力帶鋼絲組。經(jīng)骨折近端平行鉆入2枚直徑2.0mm克氏針穿透對側(cè)皮質(zhì)，在骨折遠端3cm處鉆一橫孔，穿入10號的鋼絲，按“8”字交叉于骨折處，繞過突出的克氏針尾，將鋼絲兩頭拉緊打結(jié)，折彎克氏針尾，將尾端打人骨內(nèi)，并將鋼絲壓住。b）中空螺釘組。其方法是伸肘位復位后用巾鉗臨時固定，自鷹嘴頂點分別由近端橈側(cè)向遠端尺側(cè)和近端尺側(cè)向遠端橈側(cè)鉆2根交叉導針，盡量穿破骨折遠端骨皮質(zhì)，至少要1枚螺釘穿透對側(cè)皮質(zhì)，用空心鉆沿著導針的方向鉆一螺釘通道后測深，擰入合適長度的直徑4.5mm中空螺釘，確定有螺紋固定于遠端骨皮質(zhì)后拔出導針。c）鷹嘴鋼板組。先用可吸收線或螺釘固定較大的骨塊，將骨折復位后用巾鉗或克氏針臨時固定，鋼板置于鷹嘴后嵴側(cè)，先擰入鉤端螺釘使斷端加壓，但注意避免螺釘穿入鷹嘴軟骨面，再擰入其余螺釘，確定固定穩(wěn)固。

2 結(jié) 果

根據(jù)術(shù)后6個月肘關(guān)節(jié)功能、X線表現(xiàn)，參照Broberg等［2］評定標準進行綜合評價，肘關(guān)節(jié)伸屈活動：優(yōu)，正?；蛏烨顒颖冉?cè)差5°以內(nèi)；良，較健側(cè)減少20°以內(nèi)；可，肘關(guān)節(jié)伸屈活動保留45°；差，關(guān)節(jié)僵直或強直。前臂旋轉(zhuǎn)功能：優(yōu)，正常；良，受限不明顯；可，保留50%；差，受限顯著。疼痛：優(yōu)，無；良，無；可，微痛；差，疼痛。其中張力帶鋼絲組優(yōu)良率為86.7%，中空螺釘組優(yōu)良率為89.5%，鷹嘴鋼板組優(yōu)良率為95.9%。153例隨訪1～3年，平均1.2年。共發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥27例，其中克氏針張力帶22例：克氏針松動、滑脫引起皮下滑囊、破潰15例，切口引起感染2例，關(guān)節(jié)面不平整3例（引起功能障礙2例），骨片游離1例（固定游離骨片克氏針拔出，引起骨片游離、關(guān)節(jié)面不平整，功能障礙，再次手術(shù)），鋼絲斷裂引起骨折移位1例（鋼絲疲勞斷裂內(nèi)固定失效，引起斷端重新移位，功能障礙，再次手術(shù)），并發(fā)癥發(fā)生率36.7%。中空螺釘2例：螺釘松脫1例（螺釘過短加壓引起骨質(zhì)劈裂，導致內(nèi)固定失效，功能障礙，再次手術(shù)），關(guān)節(jié)面不平整1例，并發(fā)癥發(fā)生率10.5%。鷹嘴鋼板3例：感染2例，骨片游離1例（術(shù)后早期功能鍛煉，引起骨片游離、關(guān)節(jié)面不平整，功能障礙，再次手術(shù)），并發(fā)癥發(fā)生率4.05%。其中再手術(shù)治療中張力帶組2例，中空螺釘組1例，鋼板組1例，經(jīng)再次手術(shù)后所有骨折均臨床愈合。通過應用醫(yī)學統(tǒng)計卡方檢驗分割法分析，對于Ⅱ型骨折，三種治療方法的骨折例數(shù)與并發(fā)癥例數(shù)行t檢驗，結(jié)果P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義（見表1）；而對于Ⅲ、Ⅳ型骨折，張力帶及鷹嘴鋼板兩組治療方法比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義（見表2）。典型病例影像學資料見圖1～4。

表1 Ⅱ型骨折療效、優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率比較±s）

表1 Ⅱ型骨折療效、優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率比較±s）

組 別 n 并發(fā)癥（例）功能評定（例）優(yōu)良可差優(yōu)良率（%）并發(fā)癥發(fā)生率（%）36 9 30 5 1 0 97.2 25中空螺釘 19 2 15 2 1 1 89.5 10.5鷹嘴鋼板 23 0 21 2 0 0 100 0注：三種治療方法比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）張力帶鋼絲

表2 Ⅲ、Ⅳ型骨折療效、優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率比較（±s）

表2 Ⅲ、Ⅳ型骨折療效、優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率比較（±s）

組 別 Ⅲ型 Ⅳ型 并發(fā)癥（例）功能評定（例）優(yōu)良可差優(yōu)良率（%）并發(fā)癥發(fā)生率（%）21 3 13 10 7 3 4 80.9 61.9鷹嘴鋼板 42 9 3 36 12 2 1 94.1 5.88注：兩種治療方法比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），張力帶鋼絲鷹嘴鉤鋼板組優(yōu)于張力帶鋼絲組

3 討 論

3.1 尺骨鷹嘴的解剖及生物力學特點 因尺骨鷹嘴止點為肱三頭肌，而冠狀突為肱肌的止點，因此尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)兩側(cè)為壓力側(cè)、背側(cè)為張力側(cè)。尺骨鷹嘴骨折通常為直接、間接暴力致傷，直接暴力常致橫斷或粉碎性骨折，而間接暴力多由肘關(guān)節(jié)屈曲位時附著于尺骨鷹嘴的肱三頭肌猛烈收縮，造成尺骨鷹嘴撕脫骨折，多為斜形或橫形骨折，除尺骨鷹嘴尖撕脫骨折外，大多數(shù)病例為骨折線波及半月狀關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［3］。骨折后肘關(guān)節(jié)正常解剖關(guān)系被破壞，骨折遠、近端分別受到附著的屈伸肌收縮牽拉作用，失去生物力學平衡，故肘關(guān)節(jié)屈伸時骨折很容易發(fā)生分離移位。所以我們認為在尺骨鷹嘴骨折的固定中應注意：a）結(jié)合骨折端的應力特點，內(nèi)固定物應牢固固定于張力側(cè)，因骨折以肱骨滑車為支點，屈曲時將張應力轉(zhuǎn)變?yōu)閴嚎s力，從而增加骨折固定的穩(wěn)定性，并可在骨折前緣防止間隙出現(xiàn)。以防骨折背側(cè)張開，使骨折端分離移位。b）骨折端為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，要求盡量解剖復位，堅強固定，早期行肘關(guān)節(jié)主動功能鍛煉。

圖1 術(shù)前側(cè)位X線片示鷹嘴骨折

圖2 鷹嘴骨折術(shù)后正側(cè)位X線片

圖3 術(shù)前側(cè)位X線片示鷹嘴骨折

圖4 鷹嘴骨折術(shù)后正側(cè)位X線片示骨折位置佳、尺骨遠端合并骨折石膏固定

3.2 內(nèi)固定材料的選擇 我們通過對27例手術(shù)并發(fā)癥分析，發(fā)現(xiàn)鋼絲、克氏針較中空螺釘和鋼板易發(fā)生斷裂、折彎，甚至切割再骨折；克氏針直徑一般選擇2.0～2.5mm，太粗其尾端難以折彎卡入骨折，頂壓肘后皮膚引起疼痛，甚至刺破皮膚引起感染，太細則使其固定的強度和穩(wěn)定性受到影響［4］。鷹嘴為松質(zhì)骨，且大多為撕脫骨折，近端骨片相對不大，而中空螺釘相對鋼絲和克氏針而言其直徑較大，一般在4.5～6.5 mm之間，由于尺骨鷹嘴的厚、寬度有限，行內(nèi)固定置釘時對釘?shù)赖募记梢筝^高，應盡量避免多次置釘引起內(nèi)固定不牢固，造成內(nèi)固定松動、滑脫，在加壓過程中使骨折近端骨質(zhì)變形。鷹嘴鋼板設(shè)計的固有形狀接近于尺骨鷹嘴的生理狀態(tài)，可以提供更為牢固的穩(wěn)定性，但費用相對較高。我們認為對于橫斷、短斜形骨折，三種內(nèi)固定方法均可，而對長斜形骨折、粉碎性骨折、骨質(zhì)疏松的老年患者和二次手術(shù)的患者，應首選鷹嘴鋼板固定。因鷹嘴鋼板為骨折早期提供了更堅強的固定，術(shù)后可早期行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，可減少術(shù)后關(guān)節(jié)功能障礙。本組患者中有1例嚴重粉碎性骨折內(nèi)固定選擇克氏針鋼絲張力帶致關(guān)節(jié)面復位不平整，固定不牢固導致骨折移位，再次改行鋼板內(nèi)固定后治療成功。因此，我們認為骨折解剖復位是防止關(guān)節(jié)不穩(wěn)及預防骨關(guān)節(jié)炎及其他并發(fā)癥的前提條件，對于具體患者應根據(jù)具體受傷機制、骨折特點選擇合適的內(nèi)固定方法，保證骨折端解剖復位，固定可靠。

3.3 減少術(shù)后并發(fā)癥的術(shù)中操作

3.3.1 克氏針張力帶組 克氏針容易松動、旋轉(zhuǎn)、滑出，引起局部皮膚觸痛、滑囊、破潰，形成竇道，甚至感染等問題［5，6］。我們認為把位于尺骨鷹嘴冠狀面尺橈側(cè)的1／3與矢狀面背側(cè)的1／3交點作為克氏針進針點，平行進針，不交叉，且穿透遠端皮質(zhì)。因鷹嘴骨質(zhì)較厚，可避免引起撕脫，同時兩進針點間距相等使受力均勻，根據(jù)力學杠桿原理，尺骨鷹嘴背側(cè)是張力側(cè)，故骨折端固定越靠后側(cè)固定，張力越大，越牢靠?？耸厢槾┩笇?cè)皮質(zhì)增加其穩(wěn)定性，在鋼絲穿過針尾時用硬膜外套管針使鋼絲緊貼骨面，再將鋼絲兩頭打結(jié)擰緊。因硬膜外套管針易把持，進針方向和深度容易掌握，可避免對肌腱的損傷，鋼絲緊貼骨面可避免后期功能鍛煉對肱三頭肌的壓迫和切割，使鋼絲松動、斷裂。對針尾處理應向掌側(cè)彎曲，再敲向髓腔使尾端少許壓入鷹嘴，增加骨對克氏針的握持力，防止出現(xiàn)克氏針游走滑脫及功能鍛煉中針尾刺激軟組織形成滑囊甚至刺破皮膚而感染，也可避免鋼絲脫出致張力帶自動解除。

3.3.2 中空螺釘組 主要并發(fā)癥為螺釘滑脫、斷裂、骨質(zhì)劈裂。由于螺釘有加壓功能，骨折端壓縮使鷹嘴變短，肘關(guān)節(jié)活動軌跡異常，且螺釘過短、過細、多次置釘及骨折遠端沒有足夠長度的螺紋等對骨折遠端的把持力不夠，使螺釘松脫，也可由于應力集中，導致螺釘斷裂。本組病例中有1例患者因螺釘偏短且近端骨質(zhì)因加壓破裂，功能鍛煉時螺釘松動、滑脫，骨折重新移位，再次改用鋼板內(nèi)固定。針對這些，我們在術(shù)前應對螺釘?shù)拇旨?、長短、釘?shù)肋M行合理安排，一般選擇2枚直徑4.5mm半螺紋松質(zhì)骨加壓螺釘，釘尾加用墊片可有效防止鷹嘴因加壓導致的劈裂及壓縮，兩進釘點周圍組織用電刀縱行暴露，使墊片緊貼骨質(zhì)，避免肌腱損傷及功能鍛煉時導致內(nèi)固定松動。

3.3.3 鷹嘴鋼板組 因尺骨鷹嘴后側(cè)局部軟組織少，而張力側(cè)為后側(cè)，所以鋼板直接位于皮下，易刺激切口滲出，有局部不適感，術(shù)中軟組織剝離范圍較其他兩組大。鋼板側(cè)存在應力遮擋，引起骨皮質(zhì)變薄，在取出內(nèi)固定后骨質(zhì)強度減弱，增加了取出內(nèi)固定后再骨折的風險。Ring等［7］認為應將鋼板放置在尺骨背側(cè)后方嵴上，而不能放在內(nèi)側(cè)或外側(cè)緣，這樣可以使鋼板起到類似張力帶的作用，否則可能發(fā)生螺釘松動導致骨折重新移位。對此我們采取的解決方式為：a）根據(jù)骨折類型、力學特點合理選擇內(nèi)固定材料。b）手術(shù)切口設(shè)計輕度弧向橈或尺側(cè)（根據(jù)第三骨片移位方向），可避免放在背側(cè)后嵴上的鋼板直接位于切口正下方，以減少刺激，以免切口未一期愈合時內(nèi)固定外露，不利于傷口愈合。如：合并尺骨冠突骨折應將切口偏向橈側(cè)直視下復位冠突骨折。c）術(shù)中盡量減少剝離軟組織及骨膜，強調(diào)適當暴露即可。d）術(shù)后待骨折愈合后盡早取出內(nèi)固定材料。

3.4 術(shù)后康復鍛煉 關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療的目的為獲得良好的關(guān)節(jié)功能，而早期功能鍛煉是獲得關(guān)節(jié)良好功能的必要條件，只有堅強的內(nèi)固定才能早期功能鍛煉，故術(shù)后功能康復的優(yōu)劣，取決于骨折類型和內(nèi)固定方法的選擇，但骨折最終的臨床效果與術(shù)后康復訓練密切相關(guān)。若內(nèi)固定可靠，不用外固定，能早期功能鍛煉，則肘關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率可達95%以上。選擇張力帶鋼絲、中空螺釘，術(shù)后一般需輔以石膏托外固定4周，尤其張力帶的松緊度需把握適中，過松可導致骨折塊在肱三頭肌的牽拉下發(fā)生移位或分離，過緊則切斷肘關(guān)節(jié)周圍肌腱或韌帶等軟組織，導致內(nèi)固定失效［8］，在此期間僅能行肱二、三頭肌等長收縮練習。在克氏針張力帶組中，有1例患者因早期功能鍛煉，引起骨片移位、游離，只能行再次手術(shù)治療；而選擇鷹嘴鋼板固定，符合生物力學的要求，除嚴重粉碎性骨折外，均可于術(shù)后當天行主動握拳、伸指、伸腕、屈腕等活動，2～3周后主動行肘關(guān)節(jié)屈伸活動，增強肌力，防止肱三頭肌與關(guān)節(jié)囊攣縮和纖維組織的黏連，對于減少術(shù)后并發(fā)癥，盡早恢復肘關(guān)節(jié)功能有著重要的意義。鍛煉應循序漸進，持之以恒，避免暴力鍛煉，防止被動強力牽拉而使骨折端移位。適當而有效的功能鍛煉，不但不會出現(xiàn)骨折被拉移位，反而會促進骨折愈合和功能的恢復。

綜上所述，尺骨鷹嘴骨折手術(shù)內(nèi)固定方法，應盡量符合人體生物力學要求，根據(jù)骨折不同類型選擇不同手術(shù)方式，盡量選擇穩(wěn)定性和生物相容性較好，固定牢固，既可達到牢固固定的目的，又能滿足早期功能鍛煉，減少術(shù)后并發(fā)癥，盡快恢復肘關(guān)節(jié)功能的需要。我們認為，對鷹嘴Ⅱ型骨折三種內(nèi)固定無明顯差異，克氏針張力帶經(jīng)濟實惠的同時并發(fā)癥卻相對多，而鋼板費用相對高但并發(fā)癥相對少；而對于Ⅲ、Ⅳ型骨折鷹嘴鋼板具有張力帶和空心釘無可比擬的優(yōu)勢，應為臨床治療首選。

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