冠心病中醫(yī)證型與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的相關(guān)性研究＊

韓 軼 翟雪芹 王曉峰 新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科（烏魯木齊 830000）

近年來，大量臨床資料已經(jīng)證實(shí)，頸動(dòng)脈超聲檢測頸粥樣硬化斑塊的形成與冠狀動(dòng)脈血管病變有密切相關(guān)性。許多學(xué)者采用現(xiàn)代多種技術(shù)探討中醫(yī)證型的實(shí)質(zhì)，促進(jìn)中醫(yī)理論在診治實(shí)踐中發(fā)展和應(yīng)用，通過觀察冠心病患者頸動(dòng)脈IMT和粥樣斑塊狀態(tài)和檢測頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）和斑塊的積分，及頸動(dòng)脈粥樣硬化程度與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系，為尋求早期診斷治療冠心病提供辨證防治依據(jù)。

臨床資料 選擇2011年3月～2012年7月在新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)院住院患者。

本研究按照J(rèn)udkins的方法行冠狀動(dòng)脈造影（CAG）術(shù)，定義冠狀動(dòng)脈為左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動(dòng)脈；定義冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)病變?yōu)橹辽僖恢Ч芮华M窄≥50%。

中醫(yī)辨證分型參照王永炎編著的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》胸痹心痛的分型標(biāo)準(zhǔn)［1］。分為血瘀證、痰濁證、氣虛證、陰虛證、陽虛證、氣滯證和寒凝證，研究組為血瘀證組和痰濁證組，對照組為其它證型組。按病變累及血管數(shù)確定陽性（分單支、雙支、多支病變）冠心病患者102例，其中血瘀證組33例，男性28例，女性5例，年齡（46.85±11.68）歲；痰濁組35例，男性29例，女性6例，年齡（47.89±10.10）歲，其它證型組（氣虛證、陰虛證、陽虛證、氣滯證和寒凝證）34例，男性29例，女性5例，年齡（46.40±10.05）歲。以上3組年齡、性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

排除標(biāo)準(zhǔn) 入選病例排除腦卒中、嚴(yán)重肝腎疾病、嚴(yán)重心力衰竭患者。

方 法 頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）和頸動(dòng)脈斑塊的檢測 利用本院菲利普IE33彩色多譜勒超聲診斷儀給予探頭頻率7MHz。讓患者在冠狀動(dòng)脈造影檢查前1～7d接受多譜勒頸動(dòng)脈超聲檢查。受檢者采取仰臥位，充分暴露頸部，從鎖骨內(nèi)側(cè)端開始橫向檢查頸動(dòng)脈，探頭經(jīng)過頸動(dòng)脈分叉，檢測范圍包括雙側(cè)頸總、頸內(nèi)動(dòng)脈，IMT的檢測于頸總動(dòng)脈分叉近端1cm處后壁，并于左右頸總動(dòng)脈IMT最厚處各測量3次，然后取3次平均值。

頸動(dòng)脈粥樣斑塊的定義［2］超聲測得局部IMT值大于等于1.30mm，或者比就近部位厚約0.5mm，或大于等于臨近部位IMT值的1.5倍，或圖像顯示血管腔一處彩色血流缺損。

頸動(dòng)脈的斑塊積分采用Crouse法［3］計(jì)分 采用同側(cè)各個(gè)孤立性斑塊的最大厚度之和得到該側(cè)頸動(dòng)脈斑塊積分，是不計(jì)算斑塊的長度，兩側(cè)頸動(dòng)脈斑塊積分之和為其斑塊總積分。

頸動(dòng)脈粥樣斑塊狹窄程度計(jì)分 無狹窄記0分，狹窄程度在5%～49%之間記1分，在50%～74%之間記2分，在75%～99%之間記3分，完全閉塞記4分。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果 頸動(dòng)脈斑塊比較 頸動(dòng)脈斑塊觀察組（血瘀組、痰濁組）為69.12% ，對照組為32.35%，2組比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。

在觀察組68例中發(fā)現(xiàn)粥樣斑塊86處，檢測到頸總、頸內(nèi)動(dòng)脈及頸總動(dòng)脈分叉處斑塊分別為16，9，41處。對照組34例中發(fā)現(xiàn)粥樣斑塊15處，檢測到頸總、頸內(nèi)動(dòng)脈及頸總動(dòng)脈分叉處斑塊分別為3，2，10處，其中兩組均以累及頸總動(dòng)脈分叉處斑塊最多見，分別占62.12%，66.67%。見表1

表1 不同中醫(yī)證型斑塊位置分布情況

各組頸動(dòng)脈IMT、斑塊積分、狹窄程度積分及冠脈病變數(shù)等指標(biāo)比較 頸動(dòng)脈觀察組IMT值與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），血瘀組與痰濁組比較（P＜0.05），血瘀證組、痰濁證組分別與對照組比較，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，P＜0.01）。頸動(dòng)脈斑塊積分、頸動(dòng)脈IMT，血瘀證組與痰濁證組比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，P＜0.01）。狹窄程度積分，血瘀證組與痰濁證組比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。冠脈病變數(shù)，血瘀證組與痰濁證組比較，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＜0.05，P＜0.01）。

表2 冠心病不同證型病人、頸動(dòng)脈IMT、斑塊積分、狹窄程度積分及冠脈病變數(shù)等指標(biāo)比較

討 論 冠心病屬于中醫(yī)胸痹心痛范疇，其發(fā)病機(jī)制與血瘀和痰濁密切相關(guān)，結(jié)果顯示冠心病患者血瘀組、痰濁組頸動(dòng)脈IMT、斑塊積分、頸動(dòng)脈狹窄程度積分及冠脈病變狹窄程度及支數(shù)明顯高于對照組（陰虛證、陽虛證、氣虛證、氣滯證和寒凝證），提示冠心病血瘀證、痰濁組與頸動(dòng)脈粥樣斑塊形成關(guān)系更為密切，表明頸動(dòng)脈粥樣斑塊可作為冠心病辨證論治的客觀指標(biāo)，中醫(yī)理論認(rèn)為，血瘀與痰濁都是機(jī)體氣血功能失調(diào)所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，并且痰瘀相關(guān)，痰阻血脈則血行瘀滯，“血不利則為水”，最終導(dǎo)致血瘀互結(jié)。

冠心病患者頸動(dòng)脈斑塊積分、頸動(dòng)脈IMT與冠脈病變程度及支數(shù)相關(guān)。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化與頸動(dòng)脈粥樣硬化不僅有著共同的病理生理學(xué)基礎(chǔ)和危險(xiǎn)因素，而且頸動(dòng)脈病變和冠狀動(dòng)脈病變之間存在相關(guān)性，兩者常常并存，特別是動(dòng)脈粥樣硬化是全身性的，根據(jù)目前檢測頸動(dòng)脈IMT及判斷粥樣斑塊的有無，使用高頻探頭超聲，已被公認(rèn)是判定動(dòng)脈硬化程度的可靠指標(biāo)。冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病重要手段，已經(jīng)成為診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本研究數(shù)據(jù)顯示：冠心病的發(fā)病與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成及管腔狹窄程度密切相關(guān)。通過冠狀動(dòng)脈造影和頸動(dòng)脈超聲檢測的結(jié)果分析表明，冠狀動(dòng)脈病變越重，頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率越高，雙支以上冠狀動(dòng)脈病變者頸動(dòng)脈斑塊積分高，管腔狹窄大于50%者所占比例高。說明頸動(dòng)脈病變與冠狀動(dòng)脈病變之間有一致性，且頸動(dòng)脈粥樣硬化程度可大致反映冠狀動(dòng)脈病變程度。其中冠心病患者動(dòng)脈內(nèi)膜中層增厚，其粥樣斑塊多見于頸動(dòng)脈分叉處，其次是頸內(nèi)動(dòng)脈，而且其病變程度與冠狀動(dòng)脈造影的病變程度呈顯著正相關(guān)［4］。進(jìn)一步提示頸動(dòng)脈粥樣硬化和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性，通過頸動(dòng)脈超聲結(jié)果可間接推測冠狀動(dòng)脈的病變和程度。

冠心病患者血瘀組頸動(dòng)脈斑塊積分、頸動(dòng)脈IMT、冠脈病變支數(shù)水平高于痰濁組，表明冠心病血瘀證與頸動(dòng)脈粥樣斑塊水平升高更為密切。冠心病的發(fā)病特征歸屬為“胸痹”“真心痛”“心悸”等范疇，根據(jù)中醫(yī)病因病機(jī)，胸痹心痛歸因?yàn)轱嬍?、情志、寒邪、勞作等，皆可影響心脈、胸陽，致其痹阻不通發(fā)病，病性屬本虛標(biāo)實(shí)。中醫(yī)證型根據(jù)多種學(xué)說歸納為氣虛證、陰虛證、陽虛證、氣滯證、寒凝證、血瘀證和痰濁證等七種主要證型。本研究頸動(dòng)脈超聲結(jié)果顯示，隨著頸動(dòng)脈狹窄程度的增加，血瘀證、痰濁證呈現(xiàn)逐漸增加，陰虛證、陽虛證、氣虛證、氣滯證和寒凝證逐漸減少的態(tài)勢。同時(shí)，頸動(dòng)脈粥樣斑塊水平可作為冠心病辨證論治的客觀指標(biāo)。本研究結(jié)果證實(shí)了冠心病患者具有血瘀證或痰濁證時(shí)，頸動(dòng)脈IMT、斑塊積分、頸動(dòng)脈狹窄程度積分水平明顯增高，且血瘀證升高更為明顯。血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、血液系統(tǒng)的抗凝狀態(tài)被改變及血小板功能減退導(dǎo)致頸動(dòng)脈粥樣硬化，形成了頸動(dòng)脈粥樣斑塊［5］，可以看作是痰瘀互結(jié)的微觀表現(xiàn)。

冠心病患者血瘀組、痰濁組的頸動(dòng)脈斑塊積分、頸動(dòng)脈IMT、冠脈病變支數(shù)水平明顯高于對照組。血瘀證和痰濁證組頸動(dòng)脈病變程度顯著高于其他證型（P＜0.05）。本研究對比分析冠心病患者血瘀證和痰濁證與其他證型的頸動(dòng)脈彩超結(jié)果，表明血瘀證和痰濁證組頸動(dòng)脈病變程度顯著高于其他證型，血瘀證和痰濁證是冠心病的危險(xiǎn)證型。還有學(xué)者研究結(jié)果表明：胸痹心痛病人冠狀動(dòng)脈狹窄和正常的證型分布有差別，冠狀動(dòng)脈狹窄時(shí)血瘀證和痰濁證顯著高于冠狀動(dòng)脈未見異常組。對比進(jìn)行分析胸痹心痛患者的冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果和中醫(yī)證型分布，血瘀證和痰濁證是胸痹心痛病例的主要證型，且發(fā)生冠狀動(dòng)脈狹窄的可能性高于其他證型，說明這兩種證型是胸痹心痛的危險(xiǎn)證型［6］。另外，本研究經(jīng)超聲檢測冠心病患者頸動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)，各證型冠心病患者頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度、斑塊積分，頸動(dòng)脈狹窄程度均明顯增高，并且與病情相關(guān)。

因此，頸動(dòng)脈粥樣硬化的程度可作為冠心病胸痹心痛各種證型宏觀分型指標(biāo)之一，適宜臨床廣泛應(yīng)用。并且頸動(dòng)脈超聲是一種無創(chuàng)、干擾因素少、重復(fù)性較好的檢查方法，能夠幫助醫(yī)生充分觀察動(dòng)脈血管管壁和管腔的解剖結(jié)構(gòu)、生理現(xiàn)象和血流運(yùn)動(dòng)狀況，并能對動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程進(jìn)行有效的動(dòng)態(tài)觀察和立體評價(jià)，因此頸動(dòng)脈超聲也正逐漸成為評價(jià)頸動(dòng)脈疾病乃至全身血管疾病嚴(yán)重程度的首選方法［7］。

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