孟善進(jìn) (江蘇省灌云縣人民醫(yī)院影像科，江蘇 灌云 222200)

胃腸間質(zhì)瘤(GIST)是胃腸道最常見(jiàn)的間質(zhì)來(lái)源的腫瘤［1］，是一組獨(dú)立來(lái)源于胃腸道的非上皮性、非肌源性、非神經(jīng)源性及非血管、淋巴源性腫瘤，由梭形及上皮細(xì)胞組成，好發(fā)部位以胃最多見(jiàn)，小腸第二，少部分發(fā)生于結(jié)腸、直腸、食管等部位。發(fā)病率約為0.68/10萬(wàn)，小腸是胃腸道間質(zhì)瘤的第二大好發(fā)部位，過(guò)去大多將它診斷為平滑肌源性或神經(jīng)源性腫瘤。目前普遍認(rèn)為GIST均為惡性或潛在惡性腫瘤。但由于臨床癥狀隱匿且特異性不明顯，早期診斷率較低。本研究對(duì)經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的11例小腸間質(zhì)瘤患者螺旋CT影像資料作回顧性分析，探討其在該類疾病中的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料:本文收集2004年1月～2012年5月在我院行螺旋CT檢查的小腸間質(zhì)瘤11例，其中男6例，女5例。年齡42～71歲，平均59歲。主要臨床表現(xiàn)有消化道出血、腹部包塊、腹部返酸、噯氣、腹痛、貧血、嘔吐、發(fā)熱等。

1.2 檢查方法:患者檢查前禁食6 h，掃描前口服500～1000 ml水。采用GE Bright Speed 16層MSCT行平掃及動(dòng)靜脈期增強(qiáng)掃描。掃描范圍自膈上至恥骨聯(lián)合下緣，層厚5 mm，層距5 mm，螺距為1.375，120 kV，230 mAs。經(jīng)肘前靜脈高壓注射非離子型對(duì)比劑碘海醇(350mg/ml)注射液100 ml，速度3 ml/s，靶血管監(jiān)測(cè)掃描，動(dòng)脈期延遲時(shí)間為26 s，靜脈期延遲時(shí)間為60 s。部分患者增加延遲3～5 min，檢查結(jié)束后經(jīng)GE掃描儀自帶軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及重建，成像方法主要為多平面重建(MPR)及最大密度投影(MIP)等。

2 結(jié)果

2.1 病灶部位:腫瘤發(fā)生在空腸6例，回腸4例，十二指腸1例。

2.2 病灶大小:腫瘤最大徑范圍為2.5～12.8 cm，平均為7.1 cm。最大徑≥5.0 cm有8例，其中低度危險(xiǎn)性3例，最大徑范圍為2.5～4.8 cm，平均為3.6 cm;中度危險(xiǎn)性6例，最大徑范圍為4.6～7.1 cm，平均為5.2 cm;高度危險(xiǎn)性2例，最大徑范圍為6.4～12.8，平均為9.6 cm。

2.3 病灶的形態(tài)及生長(zhǎng)方式:3例腫瘤呈圓形，2例呈橢圓形或類圓形，6例呈不規(guī)則分葉狀;其中腫瘤向腔內(nèi)生長(zhǎng)者1例，腔內(nèi)外同時(shí)生長(zhǎng)者1例，腔外生長(zhǎng)為主者9例。腫瘤大部分邊界清晰，只有1例邊緣模糊，并且該例患者同時(shí)合并肝臟轉(zhuǎn)移。

2.4 CT表現(xiàn):11例CT檢查中，平掃均表現(xiàn)為軟組織密度腫塊，4例密度均勻，7例病灶內(nèi)散在灶性低密度區(qū)或大片不規(guī)則液化囊變區(qū)，1例病灶內(nèi)見(jiàn)斑點(diǎn)狀鈣化;動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后動(dòng)脈期病灶實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，門靜脈期持續(xù)強(qiáng)化，9例門靜脈期強(qiáng)化幅度高于動(dòng)脈期，7例可見(jiàn)腫瘤內(nèi)血管樣強(qiáng)化(圖1)，均為中度及高度危險(xiǎn)性患者;而壞死、囊變區(qū)各期均不強(qiáng)化。靜脈期較動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，并可見(jiàn)腫瘤內(nèi)血管樣強(qiáng)化。后重建可見(jiàn)清晰的顯示腫瘤與周圍組織的關(guān)系，本組1例中度危險(xiǎn)性病例合并腸系膜扭轉(zhuǎn)，MPR清晰地顯示了腫瘤與扭曲的腸系膜血管的關(guān)系(圖2)，MPR可清晰的顯示間質(zhì)瘤與扭轉(zhuǎn)的腸系膜血管的關(guān)系。

圖1 回腸高度惡性間質(zhì)瘤

圖2 空腸中度危險(xiǎn)性間質(zhì)瘤合并腸系膜扭轉(zhuǎn)

3 討論

3.1 概述:GIST是發(fā)生在胃腸道最常見(jiàn)的間質(zhì)來(lái)源的腫瘤［1］，患者多為 40 歲以上，男性較女性高發(fā)［2］，但本組不明顯，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。大多數(shù)患者臨床癥狀不明顯，臨床癥狀主要取決于腫瘤的大小、部位，但也只是在體格檢查或侵入性操作時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。當(dāng)腫瘤位于管腔外時(shí)，可因占位效應(yīng)引起癥狀，絕大部分癥狀有惡心、嘔吐、疼痛、早飽或腹脹。腫瘤位于管腔內(nèi)時(shí)，主要由于引起管腔狹窄及腫瘤出血等引起癥狀，但一般不引起腸梗阻。目前病理和臨床上均認(rèn)為胃腸道間質(zhì)瘤是一種具有惡性潛能的非定向分化的消化道間葉性腫瘤，無(wú)良惡性之分，一般以危險(xiǎn)程度分級(jí)來(lái)評(píng)估腫瘤。免疫組化分析和超微結(jié)構(gòu)觀察是診斷本病的主要方法，CD34(骨髓造血干細(xì)胞抗原)、CD117(c-kit蛋白)是GIST特異性標(biāo)志物，并且良性GISTs的CD34表達(dá)較高。胃腸道間質(zhì)瘤易發(fā)生轉(zhuǎn)移，因此最好的治療手段是采取早期手術(shù)切除，但術(shù)后容易復(fù)發(fā)［3］。

3.2 MSCT表現(xiàn)與鑒別診斷:MSCT可以清楚顯示GIST的部位、大小、形態(tài)、生長(zhǎng)方式、內(nèi)部特點(diǎn)及有無(wú)局部浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。平掃均為腹腔內(nèi)軟組織密度腫塊，密度可均勻或不均勻，大部分呈分葉狀，邊界較規(guī)整。Tateishi等認(rèn)為GIST危險(xiǎn)程度分級(jí)越高的病死率越高［4］，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移多見(jiàn)，腫瘤的危險(xiǎn)程度與CT影像表現(xiàn)存在一定的相關(guān)性。本組研究中，腫瘤體積越大，惡性度也越高，并且惡性度較高的腫瘤，壞死越明顯，這與文章報(bào)道的腫瘤直徑＞5 cm［4-5］、不均勻強(qiáng)化、中間囊變及中央壞死提示惡性程度較高相符。本組還可見(jiàn)腫瘤增強(qiáng)后多表現(xiàn)為動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化程度高于或等于靜脈期，并且增強(qiáng)有血管樣強(qiáng)化的表現(xiàn)者7例，且均位于中高危險(xiǎn)組，筆者認(rèn)為這是間質(zhì)瘤的一個(gè)特異征像，未見(jiàn)小腸其他類型腫瘤有此報(bào)道者。本組還發(fā)現(xiàn)，位于空腸的間質(zhì)瘤相對(duì)多見(jiàn)，位于十二指腸最少。由于GIST常累及胃腸道壁的固有肌層，故其特征性影像為包膜完整、光滑、外生性生長(zhǎng)的壁內(nèi)包塊，本組僅1例高度危險(xiǎn)性腫瘤邊緣模糊。MSCT由于強(qiáng)大的后重建處理可見(jiàn)觀察腫瘤與周圍組織的情況，本組1例患者伴有腸系膜扭轉(zhuǎn)，MPR清晰顯示了腫瘤與扭轉(zhuǎn)的腸系膜血管的關(guān)系。

小腸間質(zhì)瘤的鑒別診斷主要與以下腫瘤鑒別:①平滑肌瘤，發(fā)病率較間質(zhì)瘤低，常向腔內(nèi)凸出或向腔外同時(shí)生長(zhǎng)，出血壞死相對(duì)少見(jiàn)，鑒別比較困難，主要靠病理免疫組化不表達(dá)CD34和CD117鑒別;②小腸腺癌，腺癌多沿腸壁浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，腸壁不規(guī)則形或環(huán)形增厚，黏膜破壞，邊緣模糊，腸腔明顯狹窄，易引起腸梗阻，且一般靜脈期較動(dòng)脈期強(qiáng)化程度明顯下降［5］，這與間質(zhì)瘤不同;③淋巴瘤，一般受累腸段較長(zhǎng)，密度均勻，常為環(huán)腸壁生長(zhǎng)，且強(qiáng)化程度較輕，CT表現(xiàn)“夾心面包征”和“動(dòng)脈瘤樣”腸腔擴(kuò)張征，常有淋巴結(jié)腫大，這與間質(zhì)瘤多為向腸壁外生長(zhǎng)及明顯強(qiáng)化不同，可資鑒別。

綜上所述，小腸間質(zhì)瘤的MSCT表現(xiàn)有一定的特征性，當(dāng)患者年齡＞40歲，腫瘤邊緣較光滑，增強(qiáng)后動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化程度等于或高于動(dòng)脈期，且可見(jiàn)血管樣強(qiáng)化，則應(yīng)首先考慮間質(zhì)瘤的診斷;腫瘤直徑＞5cm、中間有壞死則提示惡性度較高?？傊珿IST缺乏臨床特異性，MSCT作為GIST的主要評(píng)價(jià)及隨訪手段越來(lái)越顯示其重要性，MSCT對(duì)于發(fā)生于胃及小腸的間質(zhì)瘤診斷是比較容易的，但最終確診，須依靠病理及免疫組化。

［1］ Schubert ML，Moghimi R.(gastrointestinal stromal tumors(GIST)［J］.Curr Treat Options Gastroenterol.2006，9(2):181.

［2］ 溫敏杰，夏金堂，朱光輝，等.胃腸道間質(zhì)瘤的影像學(xué)特點(diǎn)及評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)醫(yī)療前沿雜志，2007，2(13):18.

［3］ Wong CS，Chu YC，Khong PL.Unusual features of gastrointestinal stromal tumor on PET/CT and CT imaging［J］.Clinical Nuclear Medicine，2011，36(3):e1.

［4］ Tateishi U，Hasegawa T，Satake M，et al.Gastrointestinal stromal tumor.Correlation of computed tomography findings with tumor grade and mortality［J］.J Comput Assist Tomogr，2003，27(5):792.

［5］ 婁啟田，錢海峰.小腸淋巴瘤與小腸腺癌的多層螺旋CT診斷及鑒別診斷［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(24):4553.