李拓 夏春燕

在血液透析過(guò)程中不使用任何抗凝劑的透析方法稱為無(wú)肝素透析［1］，適用于活動(dòng)性出血、重度血小板減少及其他因素?zé)o法應(yīng)用肝素的患者等，無(wú)肝素透析既可降低出血危險(xiǎn)，又可達(dá)到血液透析治療的目的，臨床應(yīng)用較廣泛。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年10月至2012年10月在我院進(jìn)行無(wú)肝素血液透析的患者50例，其中男35例，女15例;年齡25～76歲，平均55歲。本入組患者均存在血小板減少、凝血系統(tǒng)異常、活動(dòng)性出血等并發(fā)腎功能衰竭的患者，通過(guò)護(hù)士精心的護(hù)理，取得了較好的效果。

1.2 方法 使用德國(guó)費(fèi)森尤斯4008B透析機(jī)，所用透析用品均為一次性物品，選擇生物相容性好的合成膜如聚丙烯腈膜、聚乙烯-乙烯醇(EVAL)膜透析器。內(nèi)瘺穿刺針、透析器和管路用常規(guī)肝素生理鹽水浸泡(500 ml生理鹽水加肝素2500U)，浸泡體外循環(huán)管路及透析器的時(shí)間，能大大延緩體外循環(huán)凝血，減輕凝血程度，延長(zhǎng)透析治療時(shí)間，是預(yù)防無(wú)肝素透析過(guò)程中體外循環(huán)凝血的有效方法［2］。先用肝素預(yù)沖液500 ml沖洗透析器及管路，排凈空氣后，剩下約200 ml肝素鹽水以50～100 ml/min閉路循環(huán)20～30 min，讓透析器充分吸附肝素，再用生理鹽水500 ml沖洗透析器和血管路排除吸附后剩余的肝素，待機(jī)使用［3］。需要強(qiáng)調(diào)的是防止患者全身肝素化，透析開(kāi)始時(shí)要將含肝素的預(yù)沖液放掉。若患者存在肝素相關(guān)的血小板減少則不用肝素預(yù)沖［4］。透析液溫度設(shè)置為36.5℃～37℃，防止過(guò)低發(fā)生凝血。在流量充足且患者耐受的情況下設(shè)置血流速度250～300 mL/min。遵醫(yī)囑每30 min予生理鹽水沖洗，了解透析器及管路凝血情況，及早通知醫(yī)生調(diào)整生理鹽水的劑量及頻次。

1.3 觀察患者透析器凝血程度

表1 透析器凝血程度分級(jí)

透析器Ⅰ級(jí)凝血2例，靜脈壺存在部分血凝塊，但透析器僅數(shù)條纖維凝血4次，其中1例靜脈壺下管壁上少許凝血，予更換靜脈管，防止血栓進(jìn)入體內(nèi)，透析器Ⅱ級(jí)凝血且靜脈壺全凝1例，為頸靜脈置管引血，因流量不足，予更換靜脈管，調(diào)整置管后透析順利完成。透后患者未發(fā)生血栓栓塞性疾病及出血加重現(xiàn)象。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 心理護(hù)理 透析患者在承受病痛折磨的同時(shí)，還承受著巨大的心理壓力，我們要善于掌握透析患者的心理特點(diǎn)，給患者多些安慰，疏導(dǎo)患者并樹(shù)立積極的心態(tài)，及時(shí)與患者家屬溝通，取得家屬的配合，使患者在心理上獲得安全感、信任感，從而患者可以得到精神支持，進(jìn)一步配合透析治療，最后保證透析的充分性，延長(zhǎng)生命。

3.2 肝素預(yù)沖透析器和管道，保證充足的血流量 透前一定要預(yù)充充分，用肝素鹽水2 000 U/500 ml預(yù)沖血路和透析器(提高肝素預(yù)沖液濃度到40%，能夠使透析膜更加充分的吸附肝素，達(dá)到更好的局部抗凝效果［6］)，沖洗血流量300～350 ml/min，同時(shí)透析器向上輕輕敲打排盡透析器內(nèi)氣體，如果短時(shí)間血流量不足，可用生理鹽水填充，迅速調(diào)整穿刺部位，高血流量是無(wú)肝素透析成敗的關(guān)鍵。

3.3 定時(shí)生理鹽水沖洗，避免空氣進(jìn)入 定時(shí)生理鹽水沖洗，這樣做的目的:一方面是減少透析器凝血發(fā)生，另一方面是檢測(cè)透析器中空纖維是否凝血，以便及時(shí)終止透析或更換透析器。透析中每30 min沖洗透析器，沖洗時(shí)，必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)禁空氣進(jìn)入，用止血鉗阻斷管路動(dòng)脈端口，泵前沖洗鹽水，用手輕拍透析器，以幫助觀察透析器動(dòng)脈端口血凝塊阻塞情況，沖洗完后詳細(xì)記錄。沖洗應(yīng)看到透析器一半以上變白，動(dòng)靜脈壺顏色變淡，如觀察到?jīng)_洗時(shí)動(dòng)靜脈壺，尤其是靜脈壺顏色無(wú)變化，應(yīng)警惕有無(wú)血凝塊形成，可降低液面檢查，視情況減少透析時(shí)間。有輕度凝血時(shí)，應(yīng)增加沖洗次數(shù)，加大沖洗量。如沖洗時(shí)發(fā)現(xiàn)透析器凝血嚴(yán)重，可中途更換透析器或終止透析。另外，靜脈壺血液平面應(yīng)保持2/3的水平，減少血-氣體接觸的機(jī)會(huì)，防止血塊形成。

3.4 嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)凝血征兆 要密切注意觀察患者生命體征及意識(shí)變化，根據(jù)患者病情需要給予床邊心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入等。收縮壓應(yīng)控制在100 mmHg以上，血壓過(guò)低者，透析過(guò)程同時(shí)輸入液體，可維持血壓正常;也可在血路靜脈端推注50%葡萄糖注射液以提高血漿晶體滲透壓，必要時(shí)用多巴胺等升壓藥。在進(jìn)行無(wú)肝素透析治療過(guò)程中最重要的就是預(yù)防體外循環(huán)凝血的發(fā)生［7］。若管路血液呈深暗色，透析器出現(xiàn)黑色線條、滴壺和靜脈空氣捕捉器有泡沫或透析器動(dòng)脈端出現(xiàn)血凝塊等情況，提示體外循環(huán)可能發(fā)生凝血。此時(shí)用止血鉗夾住動(dòng)脈端，用100～250 ml生理鹽水快速?zèng)_洗，判斷整個(gè)體外循環(huán)管路有無(wú)凝血。如濾網(wǎng)完全堵塞，靜脈壓及跨膜壓已嚴(yán)重超出正常界限，則提示全管路凝血，應(yīng)棄去體外循環(huán)血液，更換透析器和管路或終止透析。透析時(shí)密切觀察動(dòng)脈壓、靜脈壓及跨膜壓的變化，密切觀察透析器有無(wú)凝血，透析器內(nèi)的血液顏色是否逐漸變暗，超濾率是否減慢。若觀察透析器凝血嚴(yán)重或超濾率明顯下降應(yīng)及時(shí)更換，防止通路停滯時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而導(dǎo)致凝血。

3.5 減少血泵停轉(zhuǎn)次數(shù) 血泵停轉(zhuǎn)是造成體外循環(huán)凝血的重要原因之一，進(jìn)行血液透析操作的護(hù)士應(yīng)熟悉機(jī)器的性能，建立體外循環(huán)時(shí)應(yīng)避免因人為因素造成的血泵停轉(zhuǎn)，我們要盡量減少透析機(jī)報(bào)警，通用的方法有:①提高穿刺技術(shù)，保證穩(wěn)定充足的血流。②透析開(kāi)始時(shí)常有靜脈壓過(guò)低的現(xiàn)象，從而會(huì)導(dǎo)致血泵停轉(zhuǎn)，故在此時(shí)可先給一假靜脈壓，減少血泵的停轉(zhuǎn)，待透析機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常約30 min重新監(jiān)測(cè)靜脈壓，適當(dāng)調(diào)整靜脈壓及跨膜壓范圍，報(bào)警自然就會(huì)減少③保證AB液及透析用水供應(yīng)充足。④不在透析管路上補(bǔ)液，包括非血液制品。⑤神志不清及躁動(dòng)不安的患者要固定好穿刺側(cè)肢體，避免因血流不足起血泵停轉(zhuǎn)，以致凝血。

3.6 透析結(jié)束回血時(shí)采用連續(xù)性不停泵回血方式 透析結(jié)束回血時(shí)，不停血泵(通常血流量為50 ml/min)［8］，關(guān)閉A穿刺針鉗夾，將泵前側(cè)管與生理鹽水相連后再拔掉A穿刺針，打開(kāi)鉗夾，將A穿刺針及管路中的血液驅(qū)回體內(nèi)(血流量調(diào)至100 ml/min)。

4 討論

對(duì)有出現(xiàn)傾向又必須行血液透析治療的的患者，使用無(wú)肝素血液透析可避免出血的危險(xiǎn)。無(wú)肝素透析已成為急性腎功能衰竭首選的抗凝方法，無(wú)肝素血液透析因?yàn)橛幸后w間斷輸入體內(nèi)，可維持機(jī)體血液的動(dòng)力性穩(wěn)定性，特別適用于血壓低的患者，同時(shí)，還有保護(hù)透析患者內(nèi)瘺的作用，延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命，是一種較安全有效的治療方法。要求護(hù)理人員具有高度的責(zé)任心與良好的心理素質(zhì)，運(yùn)用熟練的操作技術(shù)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，不斷豐富自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，為患者創(chuàng)造最佳的治療效果，從而保證血液透析的順利完成。

［1］賈金伶，沈鳳娟.無(wú)肝素在出血患者血透中的應(yīng)用與觀察.中國(guó)現(xiàn)代I臨床醫(yī)學(xué)雜志，2007，6(5):57-58.

［2］黃光敏.肝素鹽水浸泡透析器對(duì)無(wú)肝素透析患者透析器凝血的影響.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2009，25(3):23-24.

［3］吳迪賓，聶瓊.一次性使用聚酰胺膜透析器行無(wú)肝素透析的臨床觀察.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，30(8):1015.

［4］艾春蓮.無(wú)肝素透析方案及護(hù)理策略.咸寧學(xué)院學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2008，22(6):534-535.

［5］何長(zhǎng)民，張訓(xùn).腎臟替代治療學(xué).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999:50.

［6］吳小寧.應(yīng)用血仿膜吸附法無(wú)肝素透析技術(shù)治療高危出血尿毒癥的臨床研究.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，25(5):687-689.

［7］劉志軍.268例無(wú)肝素血液透析病人的護(hù)理.全科護(hù)理，2010，8(7):1809.

［8］邢淑巧，王雪梅，張艷，等.不停泵回血對(duì)透析器殘血的觀察.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(3):286-287.