張?bào)w智 朱海龍

手術(shù)管理是人類健康管理重要組成部分［1］，手術(shù)并發(fā)癥和死亡率是值得重視的臨床問題［2］。手術(shù)相關(guān)死亡率為0.4% ～0.8%，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率3% ～17%［3，4］。研究資料表明約半數(shù)手術(shù)并發(fā)癥是可以避免的［4，5］，努力制定并實(shí)施降低手術(shù)感染或麻醉意外能夠使手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降［6，7］。手術(shù)外科團(tuán)隊(duì)的技能和協(xié)作也與手術(shù)不良事件發(fā)生率有直接關(guān)聯(lián)。2008年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)推出確保手術(shù)患者安全指南［8］，隨后19項(xiàng)手術(shù)安全檢查表應(yīng)運(yùn)而生［9］，本研究觀察19項(xiàng)手術(shù)安全檢查表對(duì)降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率的影響。

手術(shù)安全檢查表(根據(jù)WHO手術(shù)安全指南)

麻醉誘導(dǎo)前手術(shù)團(tuán)隊(duì)口述證實(shí):患者身份，手術(shù)部位和步驟，知情同意書

手術(shù)部位標(biāo)記

脈氧儀安置及功能測(cè)試

手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員清楚患者是否有藥物過敏及急救措施

患者呼吸道和誤吸評(píng)價(jià)，合適的器材和輔助設(shè)施

失血量＜500 mL(或7 ml/kg，兒童)，合理的通道和液體輸注

切皮前整個(gè)團(tuán)隊(duì)(護(hù)士，醫(yī)生，麻醉師，其他相關(guān)人員)口述:

所有手術(shù)團(tuán)隊(duì)人員的名字、角色

再次印證患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)步驟

預(yù)期危險(xiǎn)事件及應(yīng)對(duì)措施

手術(shù)醫(yī)師敘述關(guān)鍵的和非預(yù)期步驟，手術(shù)過程及持續(xù)時(shí)間，預(yù)期失血量

麻醉團(tuán)隊(duì)檢查患者特殊情況

護(hù)理團(tuán)隊(duì)檢查無菌操作、器材情況，其他相關(guān)事項(xiàng)

印證切皮前≤60 min應(yīng)用預(yù)防抗生素，或抗生素應(yīng)用禁忌情況

印證并展示全部影像資料

患者離開手術(shù)間前:

護(hù)士向整個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)大聲敘述物品或器械名稱、數(shù)目校對(duì)

記錄操作名稱

檢查針具、棉墊、器械數(shù)量完整與否

標(biāo)本正確標(biāo)示，包括患者名字等

設(shè)備或器械運(yùn)轉(zhuǎn)情況是否完好

手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師記錄患者管理注意事項(xiàng)

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 干預(yù)前后對(duì)照研究。研究地點(diǎn):鶴壁市人民醫(yī)院，鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院，安陽腫瘤醫(yī)院，鶴壁京立腫瘤醫(yī)院。研究時(shí)間:2004年1月至2011年12月。年齡≥16歲，進(jìn)行非心臟手術(shù)患者納入研究。

1.2 研究方法 研究分為兩個(gè)階段:2004年1月至2006年12月未實(shí)施手術(shù)安全檢查表為對(duì)照階段(對(duì)照組，3733例)，2008年7月至2011年12月實(shí)施手術(shù)完全檢查表為研究階段(研究組，3955例)。手術(shù)安全檢查表內(nèi)容見表1示。手術(shù)安全檢查表內(nèi)容以書面形式、展板、圖片、授課等形式對(duì)手術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行培訓(xùn)并考核。

1.3 資料采集 圍手術(shù)期資料包括患者人口學(xué)特征，手術(shù)步驟，麻醉種類，安全指標(biāo);手術(shù)后30 d隨訪資料包括并發(fā)癥和死亡。并發(fā)癥包括:急性腎衰竭、手術(shù)后72 h輸細(xì)胞≥4 u、心臟停搏心肺復(fù)蘇、深靜脈血栓、心肌梗死、非計(jì)劃插管、使用呼吸機(jī)≥48 h、昏迷≥24 h、肺炎、肺栓塞、卒中、切口裂開、手術(shù)部位感染、敗血癥、感染性休克、全身炎癥反應(yīng)綜合征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示。采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。OR值計(jì)算、療效的比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2008年7月至2011年12月，4家醫(yī)院(鶴壁市人民醫(yī)院，鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院，安陽腫瘤醫(yī)院，鶴壁京立腫瘤醫(yī)院)參與手術(shù)安全檢查表實(shí)施研究，共3955例(研究組)16歲以上非心臟外科手術(shù)患者進(jìn)入分析，并與2004年1月至2006年12月3733例(對(duì)照組)手術(shù)患者比較。實(shí)施手術(shù)安全檢查表后并發(fā)癥發(fā)生率由原來的11.0%下降為7.0%(P＜0.001);住院死亡率由1.5%下降為0.8%(P=0.003)(表1)。手術(shù)部位感染發(fā)生和再手術(shù)率亦顯著下降(P＜0.001，P=0.047)。

表1 手術(shù)安全檢查表實(shí)施前后比較

3 討論

WHO手術(shù)安全檢查表的制定和實(shí)施明顯改善手術(shù)預(yù)后，手術(shù)后并發(fā)癥下降36%，死亡率亦顯著降低。死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率降低表明手術(shù)安全檢查表的實(shí)施能夠顯著改善手術(shù)患者安全性。手術(shù)安全檢查表的使用涉及手術(shù)系統(tǒng)和手術(shù)團(tuán)隊(duì)行為的變化，為了有利于手術(shù)安全檢查表的實(shí)施，所有參與醫(yī)院均按照統(tǒng)一的培訓(xùn)模式對(duì)手術(shù)科室相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，以保證手術(shù)安全檢查表在各家醫(yī)院的順利并正確實(shí)施。此外，手術(shù)安全檢查表制度要求在多個(gè)方面進(jìn)行改變，如預(yù)防性抗生素的應(yīng)用是在手術(shù)室而非手術(shù)前病房?jī)?nèi)使用，手術(shù)安全檢查表增加口述合理抗生素應(yīng)用，這樣可使依從性提高;這一措施可使手術(shù)部位感染率下降 33% ～88%［10］。另外，客觀的呼吸道評(píng)價(jià)和脈搏氧飽和儀的使用也是重要方面;正確建立靜脈通道亦有重要臨床意義。

實(shí)施手術(shù)安全檢查表制度是否增加患者費(fèi)用，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，本研究未對(duì)這一方面進(jìn)行探討。實(shí)施手術(shù)安全檢查表制度并不增加額外的設(shè)備和需求，這在各級(jí)醫(yī)院都是可行的。手術(shù)并發(fā)癥是死亡的重要原因［3］，亦可導(dǎo)致殘疾的發(fā)生。手術(shù)并發(fā)癥和死亡對(duì)于患者危害極大，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療資源消耗增加;手術(shù)并發(fā)癥和死亡是可預(yù)防的。本研究中，手術(shù)安全檢查表的實(shí)施顯著降低了手術(shù)并發(fā)癥和死亡率，可以預(yù)期，全面實(shí)施手術(shù)安全檢查表制度可大大改善手術(shù)并發(fā)癥和死亡率及殘疾發(fā)生率。

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